如果政府把高风险低收入甚至没有工作能力、没有任何收入的人群都保起来，可能只用1500-2000亿，但不要指望政府把低风险的人群都保起来，我认为政府肯定是做不好这一点的。

　　□余晖(社科院工经所研究员)

　　如果按照中央在上世纪80年代末或者90年代初期提出的政策，比如以药养医的政策，看作是市场化改革的一个举措的话，我认为葛延风的判断是对的，市场化改革确实是失败了。但那是不是市场化改革的一个制度安排，是有疑问的。那个时候，药品的批零差价是一种政策，政府为了让医院养活自己。药品是一块，后来还有高付费的体检设备的增加。三项制度联动的改革是从2000年起步，后来碰到“非典”又停滞了。如果以那时作为市场化改革的正式起点，那么市场化改革并没有真正地推进，而是医疗改革起步晚了，进展慢了，力度小了。现在，我们必须加快进展，加大力度，但是突破点在什么地方？

　　要找到所有利益集团都基本同意的突破点，这样改革才有可能往前推进。张春霖提了一个很好的思路：付费机制这块非常重要，穷人要看病，富人也要看病，用经济学的话来说就是，低风险的人群要看病，高风险的人群也要看病。另外，国外很多的做法，比如美国的做法，高风险的人群或失业没有医疗保障的穷人、65岁以上的老人由联邦政府和州政府来付费；低风险的人群，是靠商业医疗保险来解决他们支付的机制，而且商业医疗保险在美国是相互竞争的，这是一个思路。我觉得这两个思路可以借鉴，在我们国内有没有可能？比如政府把高风险低收入甚至没有工作能力、没有任何收入的人群都可以保起来，可能只用1500-2000亿，只要政府做到这一点，我们就可以了。不要指望政府把低风险的人群都保起来，我认为政府肯定是做不好这一点的。

　　第二个思路就是社区服务这一块。据我所知，在世界上所有的发达国家，几乎社区医疗这一块都是由私人提供的。在我们国家的城市化过程中，在社区高度发展的过程中，有没有可能让私人介入这块来提供社区医疗服务，这是供给方面存在存量调整和增量促进的问题。我们一二级医疗机构有很大的存量，能否调整过来？大量的行政事业机关、厂矿医院、学校门诊有没有可能剥离出来提供社区卫生服务？如果剥离得非常的缓慢，有没有可能直接地引入新的增量，就是医生自己来举办诊所。刚才提出一个思路，就是国家包一块，剩下由商业医疗保险包一块，从需求方来看是这样的。从供给方来看，这两块即增量和民间的进入，包括民营资本对存量部分的改造，有没有可能推动这个政策？我觉得这是政府要考虑的。

　　但这都不是最重要的问题，医疗领域最重要的问题是在费用的控制上，不管谁来提供、不管谁来买，都有医疗费用控制的问题。那么医疗费用控制的机制怎么建立起来？靠发改委的价格管理部门能否解决问题，我认为根本不可能。美国的做法给我们的启示是非常好的，我个人研究了许多国家，认为欧洲国家也好，新加坡也好，澳大利亚、加拿大也好，这种高度发达的国家，人口比较少，税收比较多，可以全国背起来，没问题，但在中国是不可想象的。恰恰美国提供了一个思路，就是通过商业保险机构相互的竞争，达到对费用的控制。这种费用的控制，我们经济学上叫标尺竞争，是通过单病种医疗处方的收集和整理，然后推出影子性的价格，可以拿这个价格作为标尺跟各个医院谈判。这种竞争性的医疗保险机构的出现，可以很迅速地把低风险的人群迅速地吸纳到所有的保险领域里去。我们国家在这块有没有可能推动？标尺竞争除了医疗费用价格，还有服务质量的考量，就是我支付医疗价格以后，质量也要有相应的考量。我认为，通过商业医疗保险的竞争带动医疗机构之间的竞争，不但可以使更广泛的人群得到可及的和可支付的医疗服务，而且成本可以降下来，服务质量也不会降低。