□周其仁

　　前不久到伦敦开会，就便与几位老朋友和同学见面。会议的话题是信息和通讯，可大家谈得最多的却是医疗。知道“英国医疗模式”正在国内升温，闲谈中就请教英国医疗制度的实际情形。事先要说明，下文不过是我自己在闲谈后的笔记，因此所有可能的误差———事实的和文字的———概由笔者负责。

　　问：你们在英国生了病，怎么获得医疗服务？

　　答：如果不是很急的毛病，一般先约GP就诊。所谓GP，就是“General Practitioner”（“通用的家庭医师”），他们通常在遍布英国城乡的社区诊所工作，很方便的。至于急诊，就要到医院。

　　问：就是说，英国医疗机构分为社区诊所和医院？

　　答：是的。前一类就是Community-based primary health care，即社区为基础的初级卫生保健，后一类是Hospital-based specialist services,即医院为基础的专门医师服务。除了急诊，英国医院还设有很多不同的专科，接受社区诊所GP的转介（refer）。比方我腹部觉得不适，约了社区的GP看，要是社区大夫觉得问题比较严重，就转介给医院的专科大夫，作进一步的诊治。当然，社区大夫觉得有把握治疗，就在社区诊所解决问题。

　　问：无论看社区大夫、急诊，还是专科大夫，都是免费的吗？

　　答：可以都是免费的。就是说，在英国无论你是穷是富，无论到社区看GP、挂急诊，还是由社区大夫转介给专科大夫、甚至住院和生孩子，私人都无须付费就可得到医疗服务，这些费用全部由英国政府埋单。

　　问：你们是说，英国政府用税收为全民提供医疗保健服务？

　　答：差不多是吧，正式名称叫“国民健保制度”（National Health Service，简称NHS）。这个NHS既然叫“国民健保”，就是政府用库房的资金，支付全体国民健保服务的开支，包括系统内所有社区诊所和医院的设备设施、医护用品、大夫和护士的薪水等等。

　　问：药费也全包吗？

　　答：英国实行“医药分家”，NHS覆盖全民医疗保健开支，但不含药费。大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但低收入者、未成年人和老人的药费，也由NHS支付。为防止类似过去国内公费医疗乱开药的问题，由NHS负担的药费部分，患者也要付一点，比如每种药付几英镑之类。

　　问：1989年5月我在英国小住过一段时间，知道外国人，包括世界银行雇员这样的高收入者，短期在英国出差，看病也不用掏一分钱。现在英国还是那样慷慨吗？

　　答：过去不清楚，现在不是了。我们来了以后就是这样的：除非你来自英国的“医疗互惠国”（with reciprocal health agreements），或者你是来英修习课程6个月以上的外国学生及其眷属，其他外国人在英不能享受NHS，而必须购买专门的医疗保险。当然，急诊是可以免费的。去年接待过国内的同胞，在英国有点感冒就想打点滴，自作主张打急救电话，结果救护车来了发现人还都站在那里。英国医护人员挺好的，说你还站得好好的怎么可以看急诊呢，快躺下！躺下到了医院，治疗就免费。

　　问：这样看，NHS覆盖了全部本国居民和外国正式学生的医疗健康保障，再加上所有在英人士可能的急诊费用，就是不全包药费，加到一起也不是小数目。一共要花多少钱？

　　答：每年都有报告。记得2002－2003年度NHS共花费了680亿英镑（约等于9520亿人民币，以英国人口5987万算，人均NHS开支15900元———笔者注），占当年英国GDP的7.7%。这几年NHS开支每年都在涨，根据工党政府的“10年改善计划”，到2007－2008年度NHS要增加到900亿英镑，占GDP9.4%。所以英国国内政策的头号问题，永远就是NHS，增加开支还是减少开支，每次大选都吵得昏天黑地。

　　问：但是对英国百姓而言，反正看病不要自己花钱，对不对？

　　答：也不完全。以我为例（说话的是一位在英国大学任教多年的华裔教授），全家都可以免费享受NHS，但我还是每月花100英镑，为自己和太太买商业性医疗保险。

　　问：不是可以免费看病吗，为什么还要自掏腰包？

　　答：也许正因为免费，NHS的需求就很大，供给总不足。特别是一些专科治疗，排队等候的时间太长了，你怕耽误，就自费另买一份保险。还有一种情况，社区大夫认为你的病不需要转介，而你不放心，想及时找更好的专科医生看。这些商业医疗保险，不是政府强制，而是市场行为，几家彼此竞争，服务不错，价格也不算太贵，所以不但伦敦城（金融业）和企业界的高收入层选用，不少教授、中学老师、秘书等中产家庭也选用。反正品种多，你可以按自己情况选合适的。

　　问：买了商业医疗保险，到哪里看病？和美国一样，要到保险公司指定的医院和医生那里求诊吗？

　　答：差不多。商业医疗保险指定一批私立医院和私家开业医生，为客户服务。但是英国有一点非常特别，就是它的NHS系统里的许多医生和医院，也都被商业医疗保险选中，签有服务合同，为保险公司的客户提供医疗保健服务。

　　问：噢，一身二任呀！你们是说，一个政府出资的NHS医生或医院，也可以与商业保险公司定约，有偿为购买保险的患者看病？

　　答：是的。这个面还不小：差不多所有好一点的NHS医生，都进入商业医疗保险的医师名单；有的还为好几家保险公司服务。这就带来一个有趣的现象：同一个医生，既是NHS大夫，也是商业医疗保险的大夫———完全取决于患者以什么身份去约见他：以可以免费享受国民健保权利的英国居民身份呢，还是以购买了商业保险的客户身份。我自己就有这样的经验（讲此话的是一位在伦敦城上班的英国人），“在同一地点约见同一位医生”，只不过第一次是用NHS卡约，第二次是用医疗保险卡约。

　　问：你可以免费用NHS身份求诊这位医生，为什么还要花钱买了保险再见同一个医生？

　　答：第一次用NHS身份约见这位医生，足足等了4个月。第二次以保险客户身份，打电话的第二天就排上了！4个月并不是最长的。在有的地方、看有的疾病，NHS要等更长的时间（一位同学念出他们学校关于NHS的说明，“从家庭医生转诊到专科医师，等候的时间可以长至12到18个月”；她的评论也有意思：人家是真的排队，谁也不例外，HNS大夫的老子来，也照样要排队）。你要是觉得等不起，就出一个保险价吧。当然还有医生质量问题，因为NHS给付的薪水不高，英国不少医生、护士外移他国开业，结果英国便从印度、巴基斯坦、阿尔及利亚等前英联邦国家，大量引进前英国人开设的医护学校的毕业生到英开业，使得NHS一部分医师的质量不那么高。

　　问：同一个NHS医生承担着公、私两种职能，会不会角色冲突？

　　答：总有一点。BBC有过一个调查，NHS大夫的75％时间为NHS病人看病，25％为私人保险病号服务；但是收入方面，正好倒过来：NHS医生的75％收入来自商业保险的给付，25％来自NHS薪水。不过，它的体制也有公、私互补的另外一面，就是好的医生护士，可以从商业保险那里得到追加收入，弥补NHS系统相对比较低的收入。更重要的是，作为一个大夫，要不是在NHS里服务好、医术高，商业医疗保险也不会来选你———这也就激励刚出道的医师努力工作。当然，英国还有一套管制办法，防止严重的利益冲突。

　　问：有意思，政府全包，私人还是愿意自费看病。这部分非NHS的医疗有多大？

　　答：伦敦城和大企业都是公司和雇员共同购买商业医疗保险；大学、中学教职工看自愿，我们前后左右不少都有；政府雇员也有买的，但人数好像不多；学生年轻，而且大学医院一般比较好，所以几乎没有人买。（经查，2002－2003年度全英私人医疗健保开支占GDP的1.2％，换算下来约占全部医疗开支的15％———笔者）。英国私人医院也不少，一个统计资料称，NHS有93家医院，大的商业医保如BUPA系统，也有34家医院，BMI系统有44家医院；全英私人医院共有11200张床位。

　　问：就是说，英国在体制上由政府用税收资源为全民提供医疗保健，但由于NHS的排队和大夫质量等因素，部分居民还是自费购买了公费以外的医疗服务。所以在事实上，英国医疗体制并不是政府和公立包办，而仍然是公、私医疗组织和机制并存、合作与竞争？

　　答：是这样的。至于未来的变化，英国改革NHS的呼声也很高，国内千万不要饥不择食地搬一个自以为是的“英国医疗体制”回家，过不了两天发现人家又改了。