陆志明
在治理次贷危机初见成效之后，奥巴马政策的重心开始转向国内社会保障体制的改革。近期以来已成为美国社会各界争议核心的医疗保障体制改革，是奥巴马政府在未来相当长一段时间内工作的中心。而反对派、共和党全国委员会主席迈克尔·斯蒂尔则在7月20日发表讲话，猛烈抨击奥巴马的医疗改革方案，称其是一场“冒险”，将严重损害美国经济。
事实上，建立全民医疗保障制度，最初是由奥巴马的总统竞选对手麦凯恩倡导的。当时奥巴马为了获得更广大选民的支持，并未对此给予太多评论，但当政之后，经济体制与医疗社会保障体制改革的压力相继而来，奥巴马对此不能不有所回应。
自从次贷危机之后，美国经济不断步入低谷，失业率节节攀升，如今已离近年来的历史高位10%相去不远。大量失业除了带来直接的经济损失和消费者信心低迷外，还极大地冲击了美国原有的医疗等社会保障制度。因为美国传统的医疗保障体系强调“效率”与“公平”并重，企业主所缴纳的医疗保险无需纳税，而个人的则需要缴税，结果导致美国个人几乎没有购买医疗保险的。再加上美国企业主可以随意（At Will）解雇员工，并且在社会保障方面无须承担相应的社会责任，因而如果美国失业率居高不下，将会使大量人口暴露在无社会医疗保障的黑洞之下。
一旦这些社会人员无法得到合适的医疗保障，那么将会产生一系列严重的社会后果，甚至对奥巴马政府的施政与下一届竞选构成直接威胁。但是，如果奥巴马政府能在这一问题上有所作为，那么奥巴马将会取得历史性的成功，不仅能够为下一届总统竞选奠定坚实基础，甚至或许还可以像林肯解放黑人一样，在历史上留下自己的名字。因此，对于奥巴马来说，不管前方有多少艰难险阻，改革积弊已久的医疗体制已是箭在弦上，不得不发。套用奥巴马自己的话来说：改革现有医疗体制可能会付出很大代价；但是如果不改，付出的代价将会更大。
奥巴马政府与以往医改推动者最大的差异在于，采取了在最短时间内循序渐进、逐个击破的现实战略，而非仅仅是在国会山中的无聊辩论。首先，雷厉风行。奥巴马在6月9日民主党参议院公布医改方案之后，次日即在全国范围内启动类似总统竞选的“拉票”活动。动员全美200万草根支持者在50个州展开宣传活动，掀起一场全国性的大讨论。这实际上也是借助公众舆论的力量迫使既得利益集团低头。
其次，顶住压力。奥巴马高调全面支持医改方案之后，面临了来自国会和众多既得利益集团的干扰，甚至众多选民也开始动摇对其信念的支持。但是奥巴马并未因此而受制于人，除了上述分析中提及的箭在弦上，不得不发以外，奥巴马更是采取了积极的接触态势，哪怕这样的接触并不愉快。比如，奥巴马在近期积极游说此前一直被称为“医改禁区”的美国最大的医生组织--美国医学协会（AMA），在该组织的年会上，奥巴马提出用联邦老人医疗保险计划（Medicare）的支付办法，减少出院30天后再入院患者的人数和费用，而这一措施会直接降低医生未来的收入。
再次，逐个击破。在医改方案出台之后，奥巴马针对各个利益集团，按难易程度采取分别谈判、各个击破的战略。这样，即便最后、最艰难的部分不能获得较大突破，那么其他部分加总也会获得很大的医改成就。更何况，在其他部分被攻克之后，最后关头，利益集团往往也会迫于群体压力，会有所妥协。在展开全国性的宣传运动将近一个月之后，奥巴马即与全美医院体系达成共识，美国各医院将在未来数年内放弃总额为1550亿美元的政府拨款和补贴，以充抵奥巴马将要推行的医疗改革方案的部分开支。
与此同时，奥巴马政府还得到了全美护士协会的支持。奥巴马7月15日在白宫玫瑰花园发表演说推动医疗改革时，美国护士协会到场声援；美国众议院7月15日也以23票支持、18票反对的结果，批准了医疗改革提案，同意增加对美国富人征税，以便为医疗改革计划筹集资金。事到如今，就连此前在民调中不太支持的媒体也改变了看法，英国《金融时报》就刊登分析文章说：美国医改方案的环境在不断改善，通过法案的可能性已大大提高。
此外，奥巴马还限定，在8月国会休假之前将法案进行表决，避免反对党选择消极回避的模式来软化改革决心。这样，迫于选民和环境的压力，民主、共和两党必须在这一问题上做出判断。现在看来，奥巴马的胜算不低。
（作者系复旦大学金融学博士）