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2021年

5月15日

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江苏爱康科技股份有限公司
第四届董事会第四十五次临时会议决议公告

2021-05-15 来源:上海证券报

证券代码:002610 证券简称:爱康科技 公告编号:2021-082

江苏爱康科技股份有限公司

第四届董事会第四十五次临时会议决议公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

一、董事会召开情况:

江苏爱康科技股份有限公司(以下简称“公司”或“爱康科技”)第四届董事会第四十五次临时会议于2021年5月14日在张家港经济开发区金塘路公司三楼会议室以现场结合通讯表决的方式召开(2021年5月13日以电子邮件形式通知全体董事)。会议由董事长邹承慧先生主持,会议应出席董事9名,实际出席董事9名,其中独立董事耿乃凡、何前、杨胜刚以通讯表决方式出席会议,公司监事、高级管理人员列席会议。本次会议的召开程序符合《中华人民共和国公司法》等法律、法规和《公司章程》的规定,合法有效。

二、董事会会议审议情况:

经过审议,全体董事以记名投票方式审议了如下议案:

(一)会议以5票同意、0票反对、0票弃权的表决结果通过了《关于控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的议案》

本次交易对手方爱康实业为公司控股股东,根据《深圳证券交易所股票上市规则》、《公司章程》等有关制度规定,本次交易构成关联交易,关联董事邹承慧、史强、袁源、邹晓玉回避表决。独立董事对本次关联交易发表了事前认可和相关独立意见。具体内容详见同日披露于《中国证券报》、《上海证券报》、《证券时报》、《证券日报》和巨潮资讯网(http://www.cninfo.com.cn)的公告。

(二)会议以7票同意、0票反对、0票弃权的表决结果通过了《关于公司新增对外提供担保的议案》

公司拟为中智(泰兴)电力科技有限公司(以下简称“中智公司”)向苏州银行股份有限公司泰州分行申请1亿元综合授信额度提供担保,担保方式包括但不限于连带责任保证担保、以持有下属公司的股权或资产提供质押担保等担保方式,担保期限为一年。江西慧谷供应链管理有限公司为本次担保提供反担保,反担保方式为连带责任担保。

本次交易对手方中智公司为实际控制人邹承慧先生控制的企业,根据《深圳证券交易所股票上市规则》、《公司章程》等有关制度规定,本次交易构成关联交易,关联董事邹承慧、邹晓玉回避表决。独立董事对本次关联交易发表了事前认可和相关独立意见。具体内容详见同日披露于《中国证券报》、《上海证券报》、《证券时报》、《证券日报》和巨潮资讯网(http://www.cninfo.com.cn)的公告。

本议案需提交公司2021年第五次临时股东大会审议。

(三)会议以9票同意、0票反对、0票弃权的表决结果通过了《关于提请召开2021年第五次临时股东大会的议案》

同意公司于2021年5月31日下午召开2021年第五次临时股东大会审议上述应当提交股东大会审议的事项。

《关于召开2021年第五次临时股东大会的通知》同日刊登于《中国证券报》、《上海证券报》、《证券时报》、《证券日报》和巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)。

三、备查文件

1、第四届董事会第四十五次临时会议决议;

2、独立董事关于第四届董事会第四十五次临时会议决议的事前认可意见;

3、独立董事关于第四届董事会第四十五次临时会议决议的相关独立意见。

特此公告!

江苏爱康科技股份有限公司董事会

二〇二一年五月十五日

证券代码:002610 证券简称:爱康科技 公告编号:2021-086

江苏爱康科技股份有限公司

关于公司向银行申请综合授信的进展公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

江苏爱康科技股份有限公司(以下简称“公司”或“爱康科技”)第四届董事会第三十八次临时会议、2021年第二次临时股东大会审议通过了《关于申请2021年度债务性融资授信的议案》。为保证2021年度现金流充裕,同时结合2021年经营计划,公司及控股子公司(包括在有效期内的新增的控股子公司或其他纳入合并报表的公司)拟向各商业银行、政策性银行和非银行金融机构等申请综合授信额度60亿元(不含正在与泰兴市智光人才科技广场管理有限公司办理交割等手续的电站融资),最终额度以金融机构审批金额为准。授信额度范围包括存量授信、新增融资及存量融资的续期,融资方式包括但不限于银行贷款、银行承兑汇票、商票贴现、信用证、融资租赁、信托、债券融资等。

公司近日向恒丰银行股份有限公司(以下简称“恒丰银行”)申请22,600万元综合授信额度,授信品种为短期流动资金贷款,授信期限不超过1年。

向该银行申请的综合授信额度最终以其实际审批的授信额度为准,授信额度不等于公司的融资金额,实际融资金额应在授信额度内以银行与公司实际发生的融资金额为准。

本次综合授信的申请在授权额度内,公司根据股东大会授权董事长邹承慧先生办理相关手续并签署相关法律文件。

特此公告!

江苏爱康科技股份有限公司董事会

二〇二一年五月十五日

证券代码:002610 证券简称:爱康科技 公告编号:2021-084

江苏爱康科技股份有限公司

关于公司新增对外提供担保的公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

特别提示:

江苏爱康科技股份有限公司及控股子公司对外担保总额超过最近一期净资产100%,请投资者充分关注担保风险。

一、担保情况概述

江苏爱康科技股份有限公司(以下简称“公司”或“爱康科技”)拟为中智(泰兴)电力科技有限公司(以下简称“中智公司”)向苏州银行股份有限公司泰州分行(以下简称“苏州银行”)申请1亿元综合授信额度提供担保,担保方式包括但不限于连带责任保证担保、以持有下属公司的股权或资产提供质押担保等担保方式,担保期限为一年。江西慧谷供应链管理有限公司(以下简称“江西慧谷”)为本次担保提供反担保,反担保方式为连带责任担保。

公司于2021年5月14日召开第四届董事会第四十五次临时会议,经出席董事会会议的三分之二以上审议通过了《关于公司新增对外提供担保的议案》,中智公司为公司实际控制人邹承慧先生控制的企业,按《深圳证券交易所股票上市规则》,本次交易构成关联担保。关联董事邹承慧、邹晓玉回避表决,独立董事事前认可并对本议案发表了同意的独立意见。该议案需提交公司股东大会审议,并经出席会议股东所持表决权的三分之二以上通过,关联股东将回避表决。

上述额度内担保的具体事项,授权董事长邹承慧先生签署并办理具体担保事宜。

二、被担保人基本情况

注: 2019年度、2020年度财务数据已经审计。被担保方不属于失信被执行人。

三、担保协议的主要内容

截至目前上述担保协议尚未签署,股东大会审议通过后,公司将视资金使用情况与金融机构办理相关手续,具体担保金额以金融机构批准之额度为准,公司最终担保额度不超过本次授予的担保额度。

四、相关审核及批准程序

(一)董事会核查情况:

2021年5月14日,公司第四届董事会第四十五次临时会议审议通过了《关于公司新增对外提供担保的议案》,关联董事已回避表决,会议的召开符合《公司法》和《公司章程》的规定,上述议案尚需提交公司股东大会审议。

公司董事会认为:

1、公司拟为中智公司向苏州银行申请1亿元综合授信额度提供担保,担保方式包括但不限于连带责任保证担保、以持有下属公司的股权或资产提供质押担保等担保方式。江西慧谷为本次担保提供反担保,反担保方式为连带责任担保。上述新增对外提供担保符合《关于规范上市公司对外担保行为的通知》的规定。

2、根据公司《对外担保决策管理制度》,公司风控部门指定专门人员持续关注上述被担保人的情况,收集被担保人最近一期的财务资料和审计报告,定期分析其财务状况及偿债能力,关注其生产经营、资产负债、对外担保以及分立合并、法定代表人变化等情况,建立相关财务档案并向董事会报告。

(二)独立董事事前认可意见及独立意见:

公司事前向独立董事提交了相关资料,独立董事进行了事前审查,同意将本次关联交易事项提请公司董事会审议。

公司独立董事发表事前认可意见如下:

我们认为公司本次对外提供担保具有商业上的必要性和互利性,此次担保提供了反担保措施,能有效地降低公司的担保风险。涉及关联担保的议案,关联董事均应回避表决,且在提交股东大会审议时关联股东也应当回避表决。我们同意将《关于公司新增对外提供担保的议案》提交公司第四届董事会第四十五次临时会议审议。

董事会审议时,独立董事就公司新增对外提供担保事项发表如下独立意见:

我们对本次公司新增对外提供担保事项进行了审查,我们认为,公司为中智公司提供担保,江西慧谷为上述担保提供了反担保,反担保方式为连带责任保证担保。能一定程度上降低公司的担保风险。我们原则上同意该议案。提请董事会实时关注上述被担保方的经营情况。

五、累计对外担保数量及逾期担保的数量

截止本公告披露日,公司及控股子公司累计经审议的对外担保额度为141.14亿元。实际发生的对外担保余额为人民币89.10亿元,其中对合并报表范围内的子公司提供担保余额为人民币16.91亿元;对出售电站项目公司提供的担保余额为人民币38.68亿元;对赣州发展投资控股集团有限责任公司向赣州发展融资租赁有限责任公司提供的担保提供反担保余额为人民币14.01亿元;其他对外提供担保余额为人民币19.50亿元。以上担保累计占公司最近一期经审计净资产的比例约为217.53%。若包含本次审议担保额度,公司及控股子公司2021年度累计经审议的对外担保额度为142.14亿元。另外,公司合并报表范围内的子公司对上市公司融资提供的担保余额为11.69亿元。

截至本公告披露日,除公司已经披露过的担保平移、代偿事宜外,公司没有新增涉及诉讼的担保及因担保被判决应承担的损失。公司将持续关注该事项并依法采取措施保护公司的合法权益,及时履行相应的信息披露义务,敬请广大投资者注意投资风险。

六、备查文件

1、第四届董事会第四十五次临时会议决议;

2、独立董事关于第四届董事会第四十五次临时会议决议的事前认可意见;

3、独立董事关于第四届董事会第四十五次临时会议决议的相关独立意见。

特此公告!

江苏爱康科技股份有限公司董事会

二〇二一年五月十五日

证券代码:002610 证券简称:爱康科技 公告编号:2021-083

江苏爱康科技股份有限公司

关于控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

一、关联交易概述及协议主要内容

2020年4月20日,江苏爱康实业集团有限公司(以下简称“爱康实业”)与恒丰银行股份有限公司无锡分行(以下简称“恒丰银行”)签署了《最高额保证合同》,爱康实业为江苏爱康科技股份有限公司(以下简称“公司”或“爱康科技”)与恒丰银行在2020年4月20日至2021年4月20日期间所签署的形成债权债务关系的一系列合同之债权,在12,210万元的最高限额范围内提供连带责任保证。2020年4月20日,恒丰银行与公司签署了《流动资金借款合同》,约定恒丰银行向公司提供3,600万元贷款,贷款期限自2020年4月21日至2021年4月20日;2020年4月20日,恒丰银行与公司签署了《流动资金借款合同》,约定恒丰银行向公司提供3,400万元贷款,贷款期限自2020年4月26日至2021年4月23日;2020年6月3日,恒丰银行与公司签署了《流动资金借款合同》,约定恒丰银行向公司提供2,100万元贷款,贷款期限自2020年6月9日至2021年6月8日。恒丰银行对主债务人爱康科技及保证人爱康实业享有债权。

2020年6月15日,江苏省张家港市人民法院(以下简称“张家港法院”)裁定受理爱康实业重整申请,指定天衡会计师事务所(特殊普通合伙)苏州勤业分所担任爱康实业管理人。恒丰银行向管理人申报债权。张家港法院于2020年9月25日作出《民事裁定书》【(2020)苏0582破13号】,裁定确认恒丰银行对爱康实业享有的无异议普通债权金额为320,000,000元。

2020年9月21日,爱康实业第一次债权人会议通过了《江苏爱康实业集团有限公司重整计划》(以下简称“重整计划”)。张家港法院于2020年9月27日作出《民事裁定书》【(2020)苏0582破13-1号】,裁定批准该重整计划。根据重整计划,恒丰银行在爱康实业破产程序中的最终受偿额为6,370,000元。

爱康科技拟与爱康实业、恒丰银行签署三方协议,就恒丰银行在爱康实业重整程序中受偿及爱康实业对爱康科技的追偿权行使事宜达成一致如下:

恒丰银行就标的债权在爱康实业重整程序中根据重整计划确定的受偿方案可获得的受偿额为6,370,000元。恒丰银行在爱康实业重整程序中足额获得受偿后,爱康实业就标的债权不再向恒丰银行承担保证担保责任。爱康实业就其偿付的6,370,000元可向爱康科技主张追偿权。

爱康科技拟与爱康实业签署追偿协议,就恒丰银行在爱康实业破产程序中受偿后,爱康实业对爱康科技的追偿权行使事宜达成一致如下:

爱康实业因履行保证担保责任,在重整程序中实际向恒丰银行支付受偿额6,370,000元,对爱康科技享有追偿权,爱康科技应无条件以现金方式偿还爱康实业6,370,000元。爱康科技承诺在爱康实业向恒丰银行支付6,370,000元受偿额后的六个月内,偿还爱康实业6,370,000元的借款本息,利率按LPR1年期贷款利率3.85%执行,到期一次性还本付息,可提前归还借款,具体期限以实际为准。

公司第四届董事会第四十五次临时会议审议通过了该事项,鉴于本次交易对手方爱康实业为公司控股股东,根据《深圳证券交易所股票上市规则》、《公司章程》等有关制度规定,本次交易构成关联交易,关联董事邹承慧、史强、袁源、邹晓玉回避表决。独立董事对本次关联交易发表了事前认可和相关独立意见。

本次关联交易涉及金额未达到3,000.00万元,也未达公司最近一期经审计净资产的5%,根据《深圳证券交易所股票上市规则》和《公司章程》等相关规定,此项交易无须提交公司股东大会审议。

本次关联交易不构成《上市公司重大资产重组管理办法》规定的重大资产重组。

二、交易对方的基本情况

截至目前,爱康实业重整计划已执行完毕。

关联关系说明:本次交易对手方爱康实业为公司的控股股东,根据《深圳证券交易所股票上市规则》等有关制度规定,本次交易构成关联交易。

三、本次关联交易定价政策及定价依据

公司承诺在爱康实业向恒丰银行支付6,370,000元受偿额后的六个月内,偿还爱康实业6,370,000元的借款本息,利率按LPR1年期贷款利率3.85%执行,到期一次性还本付息,可提前归还借款,具体期限以实际为准。

四、本次关联交易的目的和对公司的影响

本次关联交易是控股股东爱康实业重整程序中,被动为公司代偿部分债务而对公司享有追偿权。本次交易不会对公司的财务状况、经营成果及独立性构成重大影响,不存在损害公司及公司全体股东、特别是中小股东利益的情形。

五、独立董事事前认可和独立意见

公司事前向独立董事提交了相关资料,独立董事进行了事前审查,同意将本次关联交易事项提请公司董事会审议。

公司独立董事发表事前认可意见如下:

本次交易对手方江苏爱康实业集团有限公司为公司控股股东,根据《深圳证券交易所股票上市规则》、《公司章程》等有关制度规定,本次交易构成关联交易。本次交易行为公平、公正、公开,有利于公司持续经营,没有损害公司及股东特别是中小股东的利益。第四届董事会第四十五次临时会议审议与本次关联交易的议案时,关联董事需依法回避表决。我们同意将《关于控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的议案》提交公司第四届董事会第四十五次临时会议审议。

公司独立董事同意本次关联交易事项,并发表以下独立意见:

本次关联交易涉及的协议是本着平等自愿、诚实信用原则订立的,符合相关法律法规的规定,约定的条款及条件合法合规,不存在损害公司及其他股东特别是中小股东利益的情形。本次关联交易遵照《股票上市规则》有关要求履行了关联交易必需的审议程序,公司关联董事对本议案进行了回避表决,符合有关法规的规定。综上,我们同意控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的事项。

六、最近十二个月与该关联人累计已发生的各类关联交易的总金额

本年年初至披露日,公司与该关联人之间累计已发生的日常关联交易的总金额(含日常采购类、销售类、劳务类等合计)详见公司《关于公司2021年度日常关联交易预计的公告》(公告编号:2021-030)中的相关情况介绍。截至目前,公司与该关联人之间累计发生的日常关联交易的总金额为0万元。

最近十二个月,公司与该关联人累计已发生的非日常关联交易的总金额(不含本次交易)为96,146,402.70元,详见公告《关于控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的公告》(公告编号:2020-143)、《关于控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的公告》(公告编号:2020-161)、《关于控股股东为公司全资子公司代偿部分债务暨关联交易的公告》(公告编号:2020-186)和《关于控股股东为公司代偿部分债务暨关联交易的公告》(公告编号:2021-036)。

七、备查文件

1、第四届董事会第四十五次临时会议决议;

2、独立董事关于第四届董事会第四十五次临时会议决议的事前认可意见;

3、独立董事关于第四届董事会第四十五次临时会议决议的相关独立意见。

特此公告!

江苏爱康科技股份有限公司董事会

二〇二一年五月十五日

证券代码:002610 证券简称:爱康科技 公告编号:2021-085

江苏爱康科技股份有限公司

关于召开2021年第五次临时股东大会的通知

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

根据《公司法》、《深圳证券交易所股票上市规则》和《公司章程》等有关规定和要求,江苏爱康科技股份有限公司(以下简称“公司”)第四届董事会第四十五次临时会议决定于2021年5月31日(星期一)召开公司2021年第五次临时股东大会。现将会议的有关事项通知如下:

一、召开会议的基本情况

1、股东大会届次:2021年第五次临时股东大会。

2、会议召集人:公司董事会。2021年5月14日召开的公司第四届董事会第四十五次临时会议审议通过了《关于提请召开2021年第五次临时股东大会的议案》。

3、会议召开的合法、合规性:本次股东大会的召开已经董事会审议通过,会议的召集、召开程序符合《中华人民共和国公司法》、《上市公司股东大会规则(2016年修订)》等有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》的规定,召集人的资格合法有效。

4、会议召开的日期、时间:

(1)现场会议召开时间:2021年5月31日(星期一)下午14:00;

(2)网络投票时间:

通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的时间为2021年5月31日9:15-9:25、9:30-11:30和13:00-15:00;

通过深圳证券交易所互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)进行网络投票的起止时间为2021年5月31日上午9:15至2021年5月31日下午15:00的任意时间。

5、会议的召开方式:本次股东大会采用现场表决与网络投票相结合的方式召开。

(1)现场投票:股东本人出席现场会议或者通过授权委托书(详见附件二)委托他人出席现场会议。

(2)网络投票:公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)向全体股东提供网络形式的投票平台,股东可以在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。同一股份只能选择现场或网络表决方式中的一种,同一股份通过现场或网络方式重复进行表决的,以第一次投票结果为准。

6、股权登记日:2021年5月24日(星期一)

7、出席对象

(1)截至2021年5月24日下午收市时在中国证券登记结算有限公司深圳分公司登记在册的公司全体股东均有权出席股东大会,并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决,该股东代理人不必是公司股东。

(2)公司董事、监事和高级管理人员

(3)公司聘请的律师

8、现场会议地点:张家港市经济开发区金塘西路101号公司三楼会议室。

二、会议审议事项

1、关于公司新增对外提供担保的议案。

上述提案已经公司第四届董事会第四十五次临时会议审议通过,具体内容详见公司于2021年5月15日刊登于《中国证券报》、《上海证券报》、《证券时报》、《证券日报》和巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)上的相关公告。

上述提案为特别决议事项,须经出席会议的股东所持表决权的三分之二以上通过。上述提案构成关联交易,股东大会审议时,关联股东及其一致行动人应回避表决。

上述提案属于影响中小投资者利益的重大事项,公司将就本次股东大会审议的提案对中小投资者的表决单独计票,本公司将根据计票结果进行公开披露。中小投资者是指除上市公司董事、监事、高级管理人员以及单独或者合计持有公司5%以上股份的股东以外的其他股东。

三、提案编码

四、会议登记方法

1、登记方式:以现场、信函或传真的方式进行登记。(采用信函或传真形式登记的,请进行电话确认。)

2、登记时间:2021年5月27日、5月28日,9:00-11:30,13:00-16:00。

3、登记地点:公司董事会办公室

4、通讯地址:张家港市经济开发区金塘西路101号 邮政编码:215600

5、登记和表决时提交文件的要求

(1)自然人股东须持本人有效身份证及股东账户卡进行登记;

(2)自然人股东委托代理人出席会议的,须持委托人有效身份证复印件、授权委托书(自然人股东签字)、委托人证券账户卡和代理人有效身份证进行登记;

(3)法人股东由法定代表人出席会议的,需持营业执照复印件(加盖公章)、法定代表人身份证和法人证券账户卡进行登记;

(4)法人股东由委托代理人出席会议的,需持营业执照复印件(加盖公章)、法定代表人身份证复印件、法人授权委托书(加盖公章)、法人证券账户卡和代理人身份证进行登记。

上述材料除注明复印件外均要求为原件,对不符合要求的材料须于表决前补交完整。

五、参加网络投票的具体流程

本次股东大会上,公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)向全体股东提供网络形式的投票平台,网络投票的具体操作流程见附件一。

六、其他事项

1、本次股东大会会期半天,出席会议的股东食宿、交通费自理。

2、联系方式

地址:张家港经济开发区金塘路江苏爱康科技股份有限公司董事会办公室

邮编:215600

联系人:陈志杰

电话:0512-82557563 ;传真:0512-82557644

电子信箱:zhengquanbu@akcome.com

七、备查文件

1、第四届董事会第四十五次临时会议决议。

特此公告!

江苏爱康科技股份有限公司董事会

二〇二一年五月十五日

附件1:

参加网络投票的具体操作流程

一. 网络投票的程序

1.投票代码:362610,投票简称:“爱康投票”。

2.填报表决意见或选举票数

对于非累积投票提案,填报表决意见:同意、反对、弃权。

二. 通过深交所交易系统投票的程序

1.投票时间:2021年5月31日的交易时间,即9:15-9:25、9:30-11:30和13:00-15:00。

2.股东可以登录证券公司交易客户端通过交易系统投票。

三. 通过深交所互联网投票系统投票的程序

1.互联网投票系统开始投票的时间为2021年5月31日9:15-15:00。

2.股东通过互联网投票系统进行网络投票,需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引(2016年修订)》的规定办理身份认证,取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登录互联网投票系统http://wltp.cninfo.com.cn规则指引栏目查阅。

3.股东根据获取的服务密码或数字证书,可登录http://wltp.cninfo.com.cn在规定时间内通过深交所互联网投票系统进行投票。

附件2:

授权委托书

兹委托______________先生/女士代表本人(单位)出席江苏爱康科技股份有限公司于2021年5月31日召开的2021年第五次临时股东大会,并按本授权书指示行使投票,并代为签署本次会议需要签署的相关文件。

委托人姓名(名称):

委托人股东账户:

委托人持股数及股份性质:

委托人身份证号码(法人股东营业执照号码):

受托人姓名:

受托人身份证号码:

本人/本公司本次股东大会提案表决意见如下:

注:1、请在“表决意见”下面的“同意”、“反对”、“弃权”栏内相应地方填上“√”。每项均为单选,多选或不选无效;

2、如委托人未对投票作明确指示,则视为受托人有权按照自己的意思进行表决;

3、本委托书的有效期限自本委托书签署之日起至本次股东大会结束。

(委托人签字/盖章处)

被委托人联系方式: