奥巴马执政满周年了，全面医疗改革方案在参议院通过，大概他是屈指可数的业绩之一。

　　推进全民覆盖的医疗保障体系是战后历任政府，特别是民主党政府的政策理想。然而，处于民权运动风口浪尖的约翰逊失败了，占尽新经济浪潮各种好处的克林顿也铩羽国会山。在美国经济惨淡的境况下，奥巴马政府凭什么反而能走得最远呢？这就要从上一任民主党总统克林顿推行医疗改革立法的前前后后说起了。

　　“我们的医疗体系昂贵而不稳定，吸收了35%的国民收入，却只覆盖了部分人群——这是他国所不易见的。我们的人民支付了越来越多的金钱却换得越来越少的选择。这样的制度毫无理由！这样的制度必须改革！”这是克林顿1993年9月在国会发表的激情演讲。由于切中时弊，一时广受中产阶级响应，克林顿似也志在必得。然而短短一年之后，健康保障法案被参议院否决。随后民主党本身亦受重创，继而失去了国会多数地位，使得克林顿在接下来的两年任期中不得不在共和党的政治平台上独舞。

　　据政治社会学家斯考切波分析，克林顿政府的每一着棋都是对既定的党争模式、政治运行的逻辑、已有官僚体系的结构和市民社会的变化的理性应对。但吊诡的是，这些策略最终回过头来打击了克林顿政府本身，使改革无奈搁浅。这就像一个“飞去来器效应”，始纵之，乃回袭。

　　原因还是两党竞争的大背景。上世纪70年代以来，民权运动低落，对政府的不信任逐渐弥漫。各种进步社会组织和左翼团体为了厘清自己的“非政府组织”的身份，都不可避免要和民主党划清界限。美国左翼政治力量的选民基础、政治诉求和组织结构由此严重分化。各类社会组织和团体不再与民主党并肩作战，而是各谋其政。可以说，民主党已逐渐丧失其社会基础，几乎沦落为政治空壳，而保守主义力量则在不断集结和加强。保守的行业协会和社会团体如美国健康保险协会和健康保险选择协会拥有强大的基层动员力量，不仅争取了地方小业主的支持，且成功营造了中产阶级对增税和大政府的恐慌情绪。这些团体和共和党在意识形态上达成了一个坚固同盟，以至于民主党提出任何法案，他们都会不遗余力地反对。

　　美国的政治决策机制也很独特。欧洲国家代表特定行业或群体的游说和协商机构往往只有一个，他们在立法前期就与职业政治家达成了妥协，因此，一旦有各方认可的政策草案，顺利出台的概率极大。反观美国，代表相似利益群体的各种组织和协会如过江之鲫，各自占一山头。对医改，各个组织各有一套方案，绝不愿意达成政治上的联合。并且美国立法程序出奇冗长，操作空间甚大，任何一个组织在任何一个环节都有可能上演大反转。因此，在早期政策协商中达成一致日益艰难，而在后期各方的政治斗争日益加剧。所有的人都等着最后出一张王牌，以求获取最大好处。

　　最后还有一个官僚机构上的限制。上世纪70年代中期，国会延聘了独立于两党的专家组成国会预算办公室（CBO）来专门审核各项提案的预算，以保证各总统任内的社会政策不会造成长期的赤字。80年代以来，赤字财政名声更坏，CBO权力也日益高涨。任何法案不通过CBO预算审核，根本无法进入两院投票程序。另外，国会内部涉及医疗健康立法的各类委员会也是出奇的多，职能交叉，利益龃龉，单是通过他们的审批也耗时良多。

　　正是在这种诸端不利的政治格局下，克林顿上任伊始，就马不停蹄地组建了一个以希拉里为首的医疗改革特别团队， Ira Magaziner为协调专员。这个团队总共511人，并与主要利益集团均保持距离。事后有人批评，应由国会出面组织一个包含两党和主要利益群体的政策制定团队，而不是闭门造车。但在党争激烈，各个利益集团互不买账的情况下，克林顿自信一个政府组建的独立团队才能设计出平衡各方利益的最佳方案，从而避免过早陷入无谓的纷争。

　　简单说来，当时主要的改革模式有三种：最保守的是市场化模式，最激进的是单一医疗提供者模式（medicare,medicade的扩大版），居中的是保留企业和个人选择权的“play or pay”模式。而克林顿的方案与这三者都不尽相同。他提出了“有管理的竞争”（managed competition）模式，据说既可以实现普遍覆盖，又能实现成本控制，还不用增加税收。这个看似完美的计划，最后又为何失败了呢？奥巴马又从中汲取了何种教训呢？

　　（作者系纽约州立大学社会学系博士）