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    深圳市尚荣医疗股份有限公司
    第四届董事会
    第八次临时会议决议公告
    2014-03-01       来源:上海证券报      

    证券代码:002551 证券简称:尚荣医疗 公告编号:2014-008

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    第四届董事会

    第八次临时会议决议公告

    本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

    深圳市尚荣医疗股份有限公司(以下或简称“公司”)第四届董事会第八次临时会议,于2014年2月25日以书面、传真及电子邮件的方式发出会议通知和会议议案,并于2014年2月28日在公司会议室以现场加通讯(通讯方式参加人员为周兆龙、刘扑、殷大奎、欧阳建国、曾江虹)相结合方式召开,本次会议应参加表决权董事9名,实际参加表决权董事9名。公司监事均列席了会议。会议由董事长梁桂秋先生主持,会议的召集和召开符合《中华人民共和国公司法》及《公司章程》的规定。经与会董事认真审议,并以记名投票的方式,形成如下决议:

    一、审议通过了《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》。

    (《深圳市尚荣医疗股份有限公司关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的公告》全文详见指定信息披露报刊《中国证券报》、《上海证券报》、《证券时报》及指定信息披露网站巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)。

    《关于公司第四届董事会第八次临时会议相关议案的独立意见》及《关于深圳市尚荣医疗股份有限公司关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的核查意见》详见指定信息披露网站巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)。

    本议案须提交公司2014年第一次临时股东大会审议。

    表决结果:9票赞成,0票反对,0 票弃权。

    二、审议通过了《关于公司控股子公司申请银行贷款授信额度的议案》。

    鉴于公司控股子公司合肥普尔德医疗用品有限公司(以下简称“普尔德医疗”)生产经营需求,普尔德医疗拟向中国工商银行股份有限公司合肥市高新技术产业开发区支行(以下简称“工商银行”)申请贷款授信额度人民币贰仟玖佰万元整(本次申请额度承接原贷款额度),贷款期限一年,由普尔德医疗名下的自有土地、房产进行抵押担保进行抵押担保。本次申请的额度项下发生的具体业务币种、金额、期限、利率、品种等以普尔德医疗提交的业务申请书为准。

    公司董事会授权具体业务发生时,由普尔德医疗经营管理层具体办理上述授信额度范围内的所有贷款事宜,包括但不限于审核并签署上述授信额度内贷款、资产抵押的所有文书并办理相关事宜。

    根据《深圳证券交易所股票上市规则》和《公司章程》的相关规定,上述向银行申请贷款额度授信事项在董事会的审批权限范围内,无需要提交公司股东大会审议。

    表决结果:9票赞成,0票反对,0 票弃权。

    三、审议通过了《关于提请召开公司2014年第一次临时股东大会的议案》

    公司董事会拟定于2014年3月18日(星期二) 下午2:30 在公司会议室召开公司2014年第一次临时股东大会。

    《关于召开2014年第一次临时股东大会通知的公告》详见指定信息披露报刊《中国证券报》、《上海证券报》、《证券时报》及指定信息披露网站巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)。

    表决结果:9票赞成,0票反对,0 票弃权。

    特此公告!

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    董 事 会

    2014年2月28日

    证券代码:002551 证券简称:尚荣医疗 公告编号:2013-009

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    第四届监事会

    第三次临时会议决议公告

    本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

    深圳市尚荣医疗股份有限公司(以下或简称“公司”)第四届监事会第三次临时会议,于2014年2月25日以书面、传真及电子邮件的方式发出会议通知和会议议案,并于2014年2月28日在公司会议室以现场方式召开, 本次会议应到监事3名,实到监事3名,会议由张燕女士主持,会议的召开符合《中华人民共和国公司法》及《公司章程》的规定。经与会监事认真审议,形成如下决议:

    一、审议通过了《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》

    因业务需求,公司向北京银行股份有限公司深圳分行(以下简称“北京银行”)申请综合授信额度人民币(大写)柒亿元整(含现有业务余额),其中国内有追索权保理额度折合人民币(大写)贰亿元整,对外担保(买方信贷)额度折合人民币(大写)伍亿元整,公司为上述授信额度提供不超过贷款余额15%的保证金,公司大股东梁桂秋先生为上述授信额度承担个人无限连带责任保证,公司并为上述授信额度项下对外担保(买方信贷)业务提供不超过人民币壹亿元最高额度连带责任保证担保。

    监事会认为:上述事项有助于公司开拓市场、及时回收经营款项,有利于公司主营业务的快速稳定发展,公司已将上述的风险控制在最低,且对公司的财产状况、经营成果无重大不利影响,不存在损害公司及公司股东利益的情况,同意上述事项提交公司股东大会审议。

    表决结果:3票赞成,0票反对,0 票弃权。

    特此公告!

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    监 事 会

    2014年2月28日

    证券代码:002551 证券简称:尚荣医疗 公告编号:2014-010

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    关于公司向北京银行申请

    综合授信额度并为买方信贷

    额度业务提供担保的公告

    本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

    因业务需求,深圳市尚荣医疗股份有限公司(以下简称“公司”)在2014年2月28日召开的第四届董事会第八次临时会议,全体与会董事审议通过了《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》。同意公司向北京银行股份有限公司深圳分行(以下简称“北京银行”)申请综合授信额度人民币(大写)柒亿元整(含现有业务余额),根据《深圳证券交易所股票上市规则》和《公司章程》等相关规定,上述额度授信需要提交公司2014年第一次临时股东大会审议。具体内容如下:

    一、情况概述

    (一)授信方

    北京银行股份有限公司深圳分行(股票简称:北京银行;股票代码:601169)。

    (二)业务额度分配

    1、国内有追索权保理额度折合人民币(大写)贰亿元整;

    2、对外担保(买方信贷)额度折合人民币(大写)伍亿元整(额度项下单笔、单户贷款金额不超过人民币柒仟万元且不超过公司与借款人所签订的购销合同的金额的70%);

    3、本次申请的额度为可循环额度。

    (三)额度有效期

    额度有效期(提款期)自合同订立之日起2年,到期后未使用完的额度,公司可申请延期。

    (四)贷款期限

    1、每笔保理业务的期限最长不超过5年;

    2、每笔对外担保(买方信贷)业务的期限最长不超过6年。

    (五)额度贷款利率

    具体业务贷款利率以具体业务合同约定为准,最低执行同档次贷款基准利率。

    (六)担保责任

    1、国内有追索权保理业务由公司提供不超过贷款余额15%的保证金,并由公司大股东梁桂秋先生承担个人无限连带责任保证;

    2、(对外担保)买方信贷业务具体操作时由公司提供贷款余额15%的保证金,公司大股东梁桂秋先生承担个人无限连带责任保证,并由公司提供不超过人民币(大写)壹亿元的最高额连带责任保证。

    (七)担保期限

    保证期间为最后一笔借款合同履行期限届满之日后两年。

    (八)其他

    1、本次申请额度项下发生的具体业务币种、金额、期限、利率与费率、偿还等事项以具体业务合同的约定为准。

    2、公司本次申请的(对外担保)买方信贷业务的额度用途为专项用于借款人向公司购买其医疗设备、医疗系统工程及相关服务;额度担保的对象为财务状况良好的公立医院、符合北京银行固定资产贷款管理办法有关规定的借款人;本次担保是对公司在北京银行买方信贷授信额度项下发生担保的承接,不存在新增担保的情况,不增加公司的对外担保总额。

    3、公司董事会授权董事长梁桂秋先生全权代表公司办理本次授信额度项下发生的具体业务,包括但不限于审核并签署上述授信额度内贷款等所有文书并办理相关事宜。

    二、担保各方基本情况

    (一)担保人基本情况:

    1、深圳市尚荣医疗股份有限公司

    公司性质:股份有限公司(上市)

    注册地址: 深圳市龙岗区宝龙工业城宝龙五路2号尚荣科技工业园1号厂房2楼

    法定代表人:梁桂秋

    注册资本:27,675万元

    经营范围:医疗设备及医疗系统工程、医疗设施的技术开发(不含限制项目);净化及机电设备的安装;建筑材料、五金制品、机电产品、电子电器产品的购销及其他国内商业、物资供销业(不含专营、专控、专卖商品);兴办实业(具体项目另行申报);医疗器械销售(具体按许可证办理);医疗器械生产(在龙岗区另设分公司从事生产经营活动);医疗器械、设备的租赁;进出口业务(具体按进出口资格证书经营);建筑工程施工;建筑工程安装;建筑室内外装修装饰工程;市政公用工程的施工;地基与基础工程的施工;房屋建筑消防实施工程的施工;建筑劳务分包(取得建设行政主管部门的资质证书方可经营);救护车的生产和销售;投资建设医院。

    (二)拟被担保人基本情况

    被担保人基本情况以具体业务实际发生对象为准。

    三、担保收益和风险评估

    1、上述业务有助于公司开拓市场、及时回收经营款项,有利于公司主营业务的快速稳定发展,但同时也存在逾期担保的风险。

    2、公司拟对外担保的对象均为经营情况与财务状况良好的公立医院及符合北京银行固定资产贷款管理办法有关规定的借款人,提供上述担保对公司的财产状况、经营成果无重大不利影响,不存在损害公司及公司股东的利益的情况,公司同意为其担保。

    3、公立医院系公益非营利性事业单位,根据《担保法》的相关规定,本次担保事宜无需采取反担保措施,未违反相关法律法规的规定。

    4、公司承诺:不为资产负债率超过70%的客户提供买方信贷业务及担保业务;不为股东、实际控制人及其关联方提供买方信贷业务。在未来买方信贷业务中,如担保客户条件不在董事会审议权限范围内,公司将提交至股东大会审议批准。

    四、公司及子公司累计对外担保情况

    连同本次担保,截止本公告日,公司及控股子公司对外担保累计额度共为32,220万元,占公司2012年12月31日经审计会计报表净资产的26.55%,无逾期担保;公司为控股子公司的担保额度为2,000万元,占公司2012年12月31日经审计会计报表净资产的1.65%,无逾期担保。

    五、独立董事意见

    公司独立董事认为:(一)为满足公司的经营和业务发展需要,公司向北京银行股份有限公司深圳分行(以下简称“北京银行”)申请综合授信额度人民币(大写)柒亿元整(含现有业务余额),其中:国内有追索权保理额度折合人民币(大写)贰亿元整,对外担保(买方信贷)额度折合人民币(大写)伍亿元整;公司为上述授信额度提供不超过贷款余额15%的保证金,公司大股东梁桂秋先生为上述授信额度承担个人无限连带责任保证,公司并为在上述授信额度项下的买方信贷业务提供不超过人民币(大写)壹亿元的最高额度连带责任保证担保。本次授信额度申请增加了国内有追索权保理业务额度,为公司增加了新的业务模式,减轻了公司的资金压力,一定程度缓解了因公司主营业务快速增长带来的应收账款增加问题,有利于公司主营业务的拓展和公司业绩的提升。有关业务风险在公司控制范围内,不存在损害公司和股东利益的情况,也不会对公司独立性产生影响;(二)公司买方信贷业务拟担保对象为财务状况良好的公立医院和符合北京银行固定资产贷款管理办法有关规定的借款人,公司已将上述担保风险控制在最低水平,对公司的财产状况、经营成果无重大不利影响,不存在损害公司及公司股东利益的情况;(三)上述事项符合相关法律、法规以及公司章程等规定,其决策程序合法、有效,不会对公司的正常运作和业务发展造成不良影响。

    综上所述,我们同意上述授信额度及担保事项,并同意将该事项提交公司2014年第一次临时股东大会审议。

    六、保荐机构意见

    国信证券作为尚荣医疗首次公开发行股票并上市的保荐机构,对尚荣医疗第四届董事会第八次临时会议《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》的事项进行了尽职核查,查阅公司《章程》有关规定以及相关协议草案,经核查后认为:

    1、公司第四届董事会第八次临时会议审议通过的《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》的审议程序合法合规,决议内容符合《深圳证券交易所股票上市规则》、《深圳证券交易所中小企业板上市公司规范运作指引》等有关规定,需经公司2014年第一次临时股东大会审议通过;

    2、此次担保系出于公司正常生产经营的需要,未损害公司及股东的利益;

    3、上述担保行为符合中国证监会“证监发[2005]120 号文《关于规范上市公司对外担保行为的通知》”,证监发[2003]56 号文《关于规范上市公司与关联方资金往来及上市公司对外担保若干问题的通知》等法律法规的规定;

    本保荐机构对尚荣医疗的上述决议无异议。

    七、备查文件

    1、公司第四届董事会第八次临时会议决议;

    2、公司第四届监事会第三次临时会议决议;

    3、公司独立董事关于第四届董事会第八次临时会议相关事项的独立意见;

    4、国信证券股份有限公司关于公司对外担保事项的专项意见。

    特此公告。

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    董 事 会

    2014年2月28日

    证券代码:002551 证券简称:尚荣医疗 公告编号:2014-011

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    关于召开2014年

    第一次临时股东大会的通知

    本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

    深圳市尚荣医疗股份有限公司(以下简称“公司”)第四届董事会第八次临时会议审议通过了《关于提请召开公司2014年第一次临时股东大会的议案》,本次股东大会将采取现场投票与网络投票相结合的表决方式,现将有关事项通知如下:

    一、本次股东大会召开的基本情况

    1、会议召集人:公司董事会

    2、会议时间:

    (1)现场会议召开时间:2014年3月18日(星期二)下午14:30

    (2)网络投票时间:2014年3月17日-2014年3月18日

    其中,通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的具体时间为:2014年3月18日9:30—11:30 、13:00—15:00;通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的具体时间为:2014年3月17日15:00—2014年3月18日15:00期间的任意时间。

    3、股权登记日:2014年3月13日(星期四)

    4、出席对象:

    (1)本次股东大会的股权登记日为2014年3月13日。截止2014年3月13日下午深圳证券交易所收市时,在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册的本公司全体股东,上述本公司全体股东均有权出席本次股东大会,并可以书面形式委托代理人出席会议和参加表决,该股东代理人不必是本公司股东。

    (2)本公司董事、监事和高级管理人员。

    (3)本公司聘请的律师及董事会邀请的其他嘉宾。

    5、现场会议召开地点:深圳市龙岗区宝龙工业城宝龙5路2号尚荣科技工业园会议室。

    6、表决方式: 同一表决权只能选择现场投票、深圳证券交易所交易系统投票、深圳证券交易所互联网投票中的一种,不能重复表决。如果同一表决权出现重复投票表决的,以第一次投票表决结果为准。

    7、投票方式:本次股东大会采取现场投票与网络投票相结合的方式,公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)向股东提供网络形式的投票平台,股东可以在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。

    二、会议审议事项

    本次会议审议《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》。

    三、本次股东大会现场会议登记方法

    (一)公司为参加本次股东大会现场会议的股东办理预登记手续:

    1、登记时间:2014年3月14日上午9:30-11:30,下午13:00-15:00。

    2、登记地点及联系方式:深圳市龙岗区宝龙5路2号尚荣科技工业园董事会办公室。

    联系人:陈凤菊、王夕尹

    联系电话:0755-82290988

    传 真:0755-89926159

    邮 箱:gen@glory-medical.com.cn

    邮编:518116

    3、登记方式:股东本人(或代理人)亲自登记或用传真方式登记,外地个人股东可用信函或传真方式登记。

    (二)参加股东大会所需的文件、凭证和证件

    (1)股权登记日在册的符合参会条件的法人股股东应由法定代表人或者法定代表人委托的代理人出席会议。法定代表人出席会议的,应出示本人身份证、法定代表人身份证明书和持股凭证办理登记手续;委托代理人出席会议,应出示本人身份证、法定代表人身份证、法定代表人签署并加盖法人印章的授权委托书、法定代表人身份证明书和持股凭证(或股东证明)。

    (2)股权登记日在册的符合参会条件的个人股股东亲自出席会议的,应出示本人身份证和持股凭证(或股东证明);委托代理人出席会议的,应出示委托人身份证复印件、持股凭证(或股东证明)、有委托人亲笔签署的授权委托书(授权委托书样式附后,下同)和代理人本人身份证。

    4、其他事项:异地股东可采用信函或传真的方式登记(登记时间以收到传真或信函时间为准)。传真登记请发送传真后电话确认。公司不接受电话登记;本次股东大会现场会议与会人员的食宿及交通费用自理。

    四、参与网络投票的股东的身份认证与投票程序

    本次股东大会向股东提供网络投票平台,网诺投票包括交易系统和互联网投票,网络投票程序如下:

    (一)通过深交所交易系统投票的程序

    1、投票代码:362551

    2、投票简称:尚荣投票

    3、投票时间:2014年3月18日的交易时间,即9:30—11:30和13:00—15:00。

    4、在投票当日,“尚荣投票”“昨日收盘价” 显示的数字为本次股东大会审议的议案总数。

    5、通过交易系统进行网络投票的操作程序

    (1)进行投票时买卖方向应选择“买入”

    (2)在“委托价格”项下填报股东大会议案序号,100元代表总议案,1.00元代表议案1,2.00元代表议案2,以此类推。每一项议案应以相应的价格分别申报。股东对“总议案”进行投票,视为对所有议案表达相同意见。

    股东大会议案对应“委托价格”一览表

    议案序号议案内容委托价格
    总议案所有议案100
    议案1《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》1.00

    (3)在“委托数量”项下填报表决意见,1股代表同意,2股代表反对,3股代表弃权。

    表决意见对应“委托数量”一览表

    表决意见类型委托数量
    同意1股
    反对2股
    弃权3股

    (4)在股东大会审议多个议案的情况下,如股东对所有议案(包括议案的子议案)均表示相同意见,则可以只对“总议案”进行投票.

    如股东通过网络投票系统对“总议案”和单项议案进行了重复投票的,以第一次有效投票为准,即对总议案表决时,如果先对各议案的一项或多项投票表决,然后再对总议案投票表决,则已投票表决的各议案以已表决意见为准,未投票表决的议案以对总议案的投票表决意见为准;如果先对总议案投票表决,然后再对各议案的一项或多项投票表决,则以对总议案的投票表决意见为准。

    (5)对同一议案的投票只能申报一次,不能撤单;

    (二)通过互联网投票系统的投票程序

    1、互联网投票系统开始投票的时间为2014年3月17日下午3:00,结束时间为2014年3月18日下午3:00。

    2、股东通过互联网投票系统进行网络投票,需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务实施细则》的规定办理身份认证,取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。

    ①申请服务密码的流程 登录网址:http://wltp.cninfo.com.cn 的“密码服务专区”;填写“姓名”、“证券帐户号”、“身份证号”等资料,设置6-8位的服务密码;如申请成功,系统会返回一个4位数字的激活校验码。

    ②激活服务密码 股东通过深交所交易系统比照买入股票的方式,凭借“激活校验码”激活服务密码

    买入证券买入价格买入股数
    3699991.00元4位数的“激活校验码”

    该“服务密码”需要通过交易系统激活后使用。如服务密码激活指令在上午11:30前发出,则服务密码当日下午13:00即可使用;如服务密码激活指令在上午11:30后发出,则次日方可使用。服务密码激活后长期有效,在参加其他网络投票时不必重新激活。密码激活后如遗失可通过交易系统挂失,挂失后可重新申请,挂失方法与激活方法类似:

    买入证券买入价格买入股数
    3699992.00元大于1的整数

    申请数字证书的,可向深圳证券信息公司或其委托的代理发证机构申请。

    申请数字证书咨询电话:0755-83991880/25918485/25918486

    申请数字证书咨询电子邮件地址:xuningyan@p5w.net

    网络投票业务咨询电话:0755-83991022/83990728/839911921

    3、股东根据获取的服务密码或数字证书,可登陆http://wltp.cninfo.com.cn在规定时间内通过深交所互联网投票系统进行投票。

    ①登录http://wltp.cninfo.com.cn,在“上市公司股东大会列表”选择”“深圳市尚荣医疗股份有限公司2014年第一次临时股东大会投票”;

    ②进入后点击“投票登录”,选择“用户名密码登录”,输入您的“证券帐户号”和“服务密码”;已申领数字证书的投资者可选择CA 证书登录;

    ③进入后点击“投票表决”,根据网页提示进行相应操作;

    ④确认并发送投票结果。

    4 、查询投票结果

    股东可在完成投票当日18:00后登录深圳证券交易所互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn),点击“投票查询”功能,可以查看个人网络投票结果,或通过投票委托的证券公司营业部查询。“投票查询”功能既可以查询互联网投票记录也可以查询交易系统投票记录。

    (三) 网络投票其他注意事项

    1、网络投票系统按股东帐户统计投票结果,如同一股东帐户通过深交所交易系统和互联网投票系统两种方式重复投票,股东大会表决结果以第一次有效投票结果为准。

    2、股东大会有多项议案,某一股东仅对其中一项或者几项议案进行投票的,在计票时,视为该股东出席股东大会,纳入出席股东大会股东总数的计算;对于该股东未发表意见的其他议案,视为弃权。

    五,其它事宜

    1、本次股东大会现场会议会期半天。

    2、网络投票期间,如投票系统遇突发重大事件的影响,则本次股东大会的进程按另行通知进行。

    六、备查文件

    1、第四届董事会第八次临时会议决议;

    特此公告。

    附件:

    附件一:参会股东登记表;

    附件二:授权委托书

    深圳市尚荣医疗股份有限公司

    董 事 会

    2014年2月28日

    附件一

    参会股东登记表

    本人/本单位兹登记参加深圳市尚荣医疗股份有限公司2014年第一次临时股东大会。

    姓名/单位名称:

    证券账户卡号码:

    身份证号码/单位营业执照号码:

    持股数量(股):

    联系地址:

    联系电话:

    股东姓名/名称: (签字/盖章)

    年 月 日

    附件二

    授权委托书

    兹委托 先生(女士)代表我单位(个人)出席深圳市尚荣医疗股份有限公司于2014年3月18日召开的2014年第一次临时股东大会,并代表本人依照以下指示对下列议案投票。若委托人没有对表决权的行使方式作具体指示,受委托人可行使酌情裁量权,以其认为适当的方式投票赞成或反对某议案或弃权。本人(或本单位)对下述议案的投票意见如下:

    序号议案内容同意反对弃权
    1《关于公司向北京银行申请综合授信额度并为买方信贷额度业务提供担保的议案》   

    备注:

    1、委托人对受托人的授权指示以在“赞成”、“反对”、“弃权”下面的方框中打“0”为准,对同一事项决议案,不得有多项授权指示。

    2、如果委托人对有关审议事项的表决未作具体指示或者对同一项审议事项有多项授权指示的,则视为受托人有权按照自已的意愿进行投票表决。

    3、本授权委托的有效期:自本授权委托书签署之日至本次股东大会结束时。

    4、授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均有效。

    委托人股东账户: 委托人持有股数:

    股委托人身份证号码(或营业执照注册号):

    受托人(签名): 受委托人身份证号:

    委托人姓名或名称(盖章):

    委托日期: 年 月 日