徐工集团工程机械股份有限公司
第七届董事会第五十次会议（临时）
决议公告
证券代码：000425 证券简称：徐工机械 公告编号：2016-84
徐工集团工程机械股份有限公司
第七届董事会第五十次会议（临时）
决议公告
本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
一、董事会会议召开情况
徐工集团工程机械股份有限公司（简称公司）第七届董事会第五十次会议（临时）通知于2016年12月27日（星期二）以书面方式发出，会议于2016年12月29日（星期四）以非现场方式召开。公司董事会成员8人，实际行使表决权的董事8人，分别为（按姓氏笔画为序）：王民先生、王一江先生、 李锁云先生、吴江龙先生、陆川先生、陈开成先生、林爱梅女士、薛一平先生。公司监事、高级管理人员审阅了会议议案。本次会议的召集、召开和表决程序符合有关法律、法规和公司《章程》的规定，会议形成的决议合法有效。
二、董事会会议审议情况
本次会议以记名方式投票表决，审议通过以下事项：
（一）关于增补独立董事的议案
公司董事会提名王飞跃先生为公司第七届董事会独立董事候选人。
表决情况为： 8票同意，0票反对，0票弃权
独立董事候选人王飞跃先生的详细资料详见附件一。
独立董事就此事项发表的独立意见，内容详见2016年12月31日刊登在《中国证券报》、《上海证券报》及巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）的相关公告。
该议案经董事会审议通过后,尚需提交公司2017年第一次临时股东大会审议批准。独立董事候选人的任职资格和独立性尚需经深交所备案审核无异议，股东大会方可进行表决。
（二）关于召开公司2017年第一次临时股东大会的议案
公司董事会决定于2017年1月17日（星期二）召开公司2017年第一次临时股东大会。
表决情况为： 8票同意，0票反对，0票弃权
会议通知详见2016年12月31日刊登在《中国证券报》、《上海证券报》及巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）编号为2016-86的公告。
特此公告。
徐工集团工程机械股份有限公司董事会
2016年12月29日
附件一
王飞跃先生的详细资料
一、教育背景、工作经历、兼职等个人情况
王飞跃，男，汉族，山东省青岛市人，1961年11月出生。现任中国科学院自动化研究所复杂系统管理与控制国家重点实验室主任，研究员，博士生导师。
（一）教育背景：
■
（二）工作经历：
■
（三）主要兼职情况：
1. 2008年12月-至今:中国自动化学会 副理事长兼秘书长；
2.2011年01月-至今:《自动化学报》主编；
3.2014年01月-至今: IEEE/CAA Journal of Automatica Sinica 主编
4.2014年07月—至今 中国科学院自动化研究所青岛智能产业技术研究院 院长
5.2015年01月—至今 《指挥与控制学报》 主编
6.2015年04月—至今 中国科学院大学中国经济与社会安全研究中心 主任
（四）最近五年在其他机构担任董事、监事、高级管理人员的情况
2015年11月—至今 北京交控科技股份有限公司 董事
二、是否存在不得提名为董事的情形 :否。
三、是否受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒：否。
四、是否因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规被中国证监会立案稽查，尚未有明确结论:否。
五、是否与持有公司5%以上股份的股东、实际控制人、公司其他董事、监事和高级管理人员存在关联关系：否。
六、持有上市公司徐工集团工程机械股份有限公司股份数量：0股
七、是否为失信被执行人：不是失信被执行人,不是失信责任主体。
八、是否具有符合有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《股票上市规则》及交易所其他相关规定等要求的任职资格：是。
证券代码：000425 证券简称：徐工机械 公告编号：2016-85
徐工集团工程机械股份有限公司
独立董事提名人声明
徐工集团工程机械股份有限公司董事会 现就提名 王飞跃为徐工集团工程机械股份有限公司第七届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意出任徐工集团工程机械股份有限公司第七届董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：
一、根据《公司法》等法律、行政法规及其他有关规定，被提名人具备担任上市公司董事的资格。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二、被提名人符合徐工集团工程机械 股份有限公司章程规定的任职条件。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在徐工集团工程机械股份有限公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形
五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有徐工集团工程机械股份有限公司已发行股份1%的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形
六、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有徐工集团工程机械股份有限公司已发行股份5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形
七、被提名人及其直系亲属不在徐工集团工程机械股份有限公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形
八、被提名人不是为徐工集团工程机械股份有限公司或其附属企业、徐工集团工程机械股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形
九、被提名人不在与徐工集团工程机械股份有限公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形
十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何影响被提名人独立性的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十六、被提名人担任独立董事不违反《公务员法》的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明
二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明
二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十四、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十七、包括徐工集团工程机械股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，同时在徐工集团工程机械股份有限公司未连续担任独立董事超过六年。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十八、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将独立董事候选人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或经常不亲自出席董事会会议的情形；
□ 是 □ 否 √ 不适用
最近三年内，在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议 0 次， 未出席 0 次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）
三十、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形；
□ 是 □ 否 √ 不适用
如否，请详细说明：
三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十二、被提名人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十三、被提名人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。
本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。
提名人：徐工集团工程机械股份有限公司董事会
2016年12月29日
徐工集团工程机械股份有限公司
独立董事候选人声明
王飞跃 ，作为徐工集团工程机械股份有限公司第七届董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与徐工集团工程机械 股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十六条规定不得担任公司董事情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
八、本人不是为徐工集团工程机械股份有限公司或其附属企业、徐工集团工程机械股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立性的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十七、包括徐工集团工程机械股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，且本人未在徐工集团工程机械股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席董事会会议的情形。
□ 是 □ 否 √ 不适用
最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会议 0 次，未出席会议 0 次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
□ 是 □ 否 √ 不适用
如是，请详细说明：
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十四、本人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。
√ 是 □ 否
如是，请详细说明：
王飞跃 郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
声明人：王飞跃（签署）
日 期： 2016年12月29日
证券代码：000425 证券简称：徐工机械 公告编号：2016-86
徐工集团工程机械股份有限公司
关于召开2017年第一次临时股东
大会的通知
本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、 误导性陈述或重大遗漏。
一、召开会议的基本情况
（一）股东大会届次：2017年第一次临时股东大会。
（二）股东大会召集人：公司董事会，公司第七届董事会第五十次会议（临时）决定召开。
（三）会议的召开符合《公司法》、《深圳证券交易所股票上市规则》、《深圳证券交易所主板规范运作指引》和公司《章程》的有关规定。
（四）会议召开的日期和时间
现场会议召开时间为：2017年1月17日（星期二）下午2:50；
网络投票时间为：2017年1月16日（星期一）、2017年1月17日（星期二），具体如下：
通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的具体时间为：2017年1月17日上午9:30-11:30，下午1：00-3:00；
通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的具体时间为：2017年1月16日下午3:00至2017年1月17日下午3:00期间的任意时间。
（五）会议的召开方式
本次股东大会采取会议现场投票和网络投票相结合的方式。公司将同时通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统（http://wltp.cninfo.com.cn）向公司股东提供网络形式的投票平台，公司股东可以在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。
同一表决权只能选择现场、网络或其他表决方式中的一种。同一表决权出现重复表决的以第一次投票结果为准。
（六）出席对象
1.在股权登记日持有公司股份的股东及其代理人。
于股权登记日2017年1月11日下午收市时在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册的公司全体股东均有权出席股东大会，并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决，该股东代理人不必是本公司股东。
2.公司董事、监事、高级管理人员；
3.公司聘请的律师。
（七）会议地点：江苏省徐州市经济开发区驮蓝山路26号公司总部大楼706会议室
二、会议审议事项
（一）审议的议案
1.关于增补公司独立董事的议案
独立董事候选人的任职资格和独立性尚需经深交所备案审 核无异议，股东大会方可进行表决。
（二）披露情况
上述议案内容详见2016年12月31日刊登在《中国证券报》、《上海证券报》和巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）编号2016-84的公告。
三、会议登记办法
（一）登记方式：股东可以亲自到公司证券部办理登记，也可以用信函或传真方式登记。
股东办理参加现场会议登记手续时应提供下列材料：
1.个人股东：本人亲自出席的，出示本人有效身份证件、证券帐户卡、持股凭证；委托代理人出席的，代理人出示本人有效身份证件、股东授权委托书、证券帐户卡、持股凭证。
2.法人股东：法定代表人亲自出席的，出示本人有效身份证件、法定代表人资格证书、证券帐户卡、持股凭证；委托代理人出席的，代理人出示本人有效身份证件、法定代表人资格证书、法定代表人出具的书面授权委托书、证券帐户卡、持股凭证。
（二）登记时间：2017年1月12日（星期四）、2017年1月13日（星期五）上午8:30-12:00，下午1:30-6:00。
（三）登记地点及授权委托书送达地点：
联系地址：江苏省徐州经济开发区驮蓝山路26号 徐工机械 证券部
邮政编码：221004
联系电话：0516-87565628，87565610
传 真：0516-87565610
联 系 人：张冠生 刘子渊
四、参加网络投票的具体操作流程
本次股东大会，股东可以通过深交所交易系统和互联网投票系统（http://wltp.cninfo.com.cn）参加投票，参加网络投票时涉及的具体操作流程，详见附件1.
五、其他事项
（一）出席本次股东大会所有股东的费用自理。
（二）网络投票期间，投票系统如遇突发重大事件的影响，则本次股东大会的进程按当日通知进行。
附件1：参加网络投票的具体操作流程
附件2：股东授权委托书
徐工集团工程机械股份有限公司董事会
2016年12月29日
附件1：
参加网络投票的具体操作流程
一、网络投票的程序
（一）投票代码：“360425”。
（二）投票简称：“徐工投票”。
（三）议案设置及意见表决
1.议案设置
股东大会议案对应“议案编码”一览表
■
本次股东大会对设置“总议案”，对应的议案编码为100。
2.填报表决意见：同意、反对、弃权；
3.股东对总议案进行投票，视为对所有议案表达相同意见。
在股东对同一议案出现总议案与分议案重复投票时，以第一次有效投票为准。如股东先对分议案投票表决，再对总议案投票表决，则以已投票表决的分议案的表决意见为准，其他未表决的议案以总议案的表决意见为准；如先对总议案投票表决，再对分议案投票表决，则以总议案的表决意见为准。
4.对同一议案的投票以第一次有效投票为准。
二、通过深交所交易系统投票的程序
（一）投票时间：2017年1月17日的交易时间，即9:30-11:30和13:00-15:00。
（二）股东可以登陆证券公司交易客户端通过交易系统投票。
三、通过深交所互联网投票系统的投票程序
（一）互联网投票系统开始投票的时间为2017年1月16日（现场股东大会召开前一日）下午3 ：00，结束时间为2017年1月17日（现场股东大会结束当日）下午3 ：00。
（二）股东通过互联网投票系统进行网络投票，需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引（2016年4月修订）》的规定办理身份认证，取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登录互联网投票系统http://wltp.cninfo.com.cn规则指引栏目查阅。
（三）股东根据获取的服务密码或数字证书，可登录http://wltp.cninfo.com.cn在规定时间内通过深交所互联网投票系统进行投票。
附件2：
股东授权委托书
兹委托 (先生、女士)出席徐工集团工程机械股份有限公司2017年第一次临时股东大会，并按照下列指示行使表决权：
一、 会议通知中列明议案的表决意见
■
二、若会议有需要股东表决的事项而本人未在本授权委托书中作具体指示的，受托人可以按照自己的意思行使表决权。
三、若受托人认为本人授权不明晰，受托人可以按照自己的意思行使相关表决权。
本授权委托书的有效期：自委托人签署之日起至本次股东大会结束止。
委托人（签字）： 受托人（签字）：
委托人身份证号码： 受托人身份证号码：
委托人证券帐户号码: 委托人持股数:
2017年 月 日
