（上接89版）

（上接89版）

十五、是否已明确知悉作为上市公司的监事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？

□是 □否

十六、是否已明确知悉作为上市公司的监事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

□是 □否

十七、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？

□是 □否

如是，请详细说明。

本人 （正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的监事。

声明人（签名）：

日 期：

此项声明于 在 （地点）作出。

见证律师：

日 期：

第二部分 承 诺

本人 （正楷体）向上海证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；

二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关要求；

三、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所的其他规定；

四、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《公司章程》；

五、本人在履行上市公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在《董事（高级管理人员）声明及承诺书》中作出的承诺；

六、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号一一规范运作》等规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议；

七、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；

九、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。

承诺人（签名）：

日 期：

此项承诺于 在 （地点）的作出。

见证律师：

日 期：

第三部分 补充信息

一、基本情况

1.军官证号码（如适用）：

2.士兵证号码（如适用）：

3.其他证件号码（如适用）：

4.性别： 民族：

5.政治面貌：

6.Email：

7.移动电话：

8.备用电话：

9.社会关系：

■

10.控制的法人

■

11.教育情况：

最高学历：

学位：

专业：

■

12.工作经历：

当前任职开始日期：

上任伊始原定任职结束日期：

实际离职日期：

上市公司职务：

社会职务：

■

二、A股账户信息

■

附件3：

中国民生银行股份有限公司

第九届监事会外部监事提名人声明与承诺

提名人 ，现提名 为中国民生银行股份有限公司（以下简称“中国民生银行”）第九届监事会外部监事候选人，并已充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职、有无重大失信等不良记录等情况。被提名人已同意出任中国民生银行第九届监事会外部监事候选人（参见外部监事候选人声明）。提名人认为，被提名人具备外部监事任职资格，与中国民生银行之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明并承诺如下：

一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有5年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行外部监事职责所必需的工作经验。

二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：

（一）《中华人民共和国公司法》关于监事任职资格的规定；

（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；

（三）中国证监会、上海证券交易所以及公司章程有关外部监事任职资格和条件的相关规定；

（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；

（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定（如适用）；

（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定（如适用）；

（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相关规定；

（八）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。

三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：

（一）在中国民生银行或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；

（二）直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上或者是中国民生银行前十名股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；

（三）在直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上的股东或者在中国民生银行前五名股东任职的人员及其配偶、父母、子女；

（四）在中国民生银行控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女；

（五）与中国民生银行及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业具有重大业务往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人单位任职的人员；

（六）为中国民生银行及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；

（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。

四、外部监事候选人无下列不良记录：

（一）最近36个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；

（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；

（三）最近36个月内受到证券交易所公开谴责或3次以上通报批评的；

（四）存在重大失信等不良记录；

（五）本所认定的其他情形。

五、被提名人不是过往任职外部监事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他监事出席监事会会议被监事会提议召开股东大会予以解除职务的人员。如是，需说明自解除职务之日起是否届满十二个月。

六、被提名人符合以下要求：包括中国民生银行在内，外部监事不应在超过两家商业银行同时任职，不应在可能发生利益冲突的金融机构兼任外部监事。

七、被提名人不存在影响外部监事诚信或者其他影响任职资格的情况。

本提名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的密切关系。

本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

特此声明。

提名人：

（盖章）

年 月 日

附件4：

中国民生银行股份有限公司

第九届监事会外部监事候选人声明与承诺

本人 ，已充分了解并同意由提名人 提名为中国民生银行股份有限公司（以下简称“中国民生银行”）第九届监事会外部监事候选人。本人公开声明，本人具备外部监事任职资格，保证不存在任何影响本人担任中国民生银行外部监事独立性的关系，具体声明并承诺如下：

一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章及其他规范性文件，具有5年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行外部监事职责所必需的工作经验。

二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章以及公司规章的要求：

（一）《中华人民共和国公司法》关于监事任职资格的规定；

（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；

（三）中国证监会、上海证券交易所以及公司章程有关外部监事任职资格和条件的相关规定；

（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；

（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定（如适用）；

（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定（如适用）；

（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相关规定；

（八）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。

三、本人具备独立性，不属于下列情形：

（一）在中国民生银行或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；

（二）直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上或者是中国民生银行前十名股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；

（三）在直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上的股东或者在中国民生银行前五名股东任职的人员及其配偶、父母、子女；

（四）在中国民生银行控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女；

（五）与中国民生银行及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业具有重大业务往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人单位任职的人员；

（六）为中国民生银行及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（七）最近12个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；

（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。

四、本人无下列不良记录：

（一）最近36个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；

（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；

（三）最近36个月内受到证券交易所公开谴责或3次以上通报批评的；

（四）存在重大失信等不良记录；

（五）本所认定的其他情形。

五、本人不是过往任职外部监事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他监事出席监事会会议被监事会提议召开股东大会予以解除职务的人员。如是，需说明自解除职务之日起是否届满十二个月。

六、被提名人符合以下要求：包括中国民生银行在内，外部监事不应在超过两家商业银行同时任职，不应在可能发生利益冲突的金融机构兼任外部监事

七、本人不存在影响外部监事诚信或者其他影响任职资格的情况。

八、本人不存在影响外部监事诚信或者其他影响任职资格的情况。

本人与提名人不存在利害关系或者可能妨碍独立履职的其他关系。

本人完全清楚外部监事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。

本人承诺：在担任中国民生银行外部监事期间，将遵守法律法规、中国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受中国民生银行主要股东、实际控制人或其他与中国民生银行存在利害关系的单位或个人的影响。

本人承诺：如本人任职后出现不符合外部监事任职资格情形的，本人将根据相关规定辞去外部监事职务。

特此声明。

声明人：

年 月 日

附件5：

中国民生银行股份有限公司

第九届监事会外部监事候选人履历表

■■

外部监事候选人履历表填写说明

外部监事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。

一、基本简况

1.“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。

2.“本人专长”项：请说明有助于本人履行外部监事职务的专长情况，如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有几项注明几项。

3.“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具体情况，如XXXX年X月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX年X月被中国证监会采取证券市场禁入措施、期限为X年，XXXX年X月被XX证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事/监事/高级管理人员，期限为X年，XXXX年X月因证券期货违法犯罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX年X月被XX证券交易所公开谴责，XXXX年X月被XX证券交易所通报批评，XXXX年X月被XXX认定为失信惩戒对象等。

4.“是否具有其它国家或者地区居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国或者地区。

5.“任职商业银行家数”项：包括本次拟任职外部监事的商业银行。

二、社会关系

1.“子女”“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应栏目列明序号分别填写。

2.“持股情况”项，应填写本人直系亲属（配偶、父母、子女）是否持有本人担任外部监事职务的上市公司的股票，其他社会关系可不填写。

三、教育背景

请从中学开始填写各项内容，逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、专业、学历、学位。

四、工作经历

请填写最近十年工作经历，自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的学科领域，如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。

五、专业培训

请填写对有助于担任外部监事的培训，语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写。

六、外部监事兼职情况

请填写本人其它公司任职情况。

七、其他专业资格职称

请填写取得的除会计专业资格外，目前仍有效的各种专业资格、职称情况。

八、所获奖励

请填写自大学毕业后所获取的各种奖励。

九、著作成就

请填写包括本人为第一作者或主编的论文与著作，或者本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写，尤其是对有助于担任外部监事的相关成就。

十、其他情况

1.获得的年度报酬总额：如为固定报酬，请填写XX万元；如为“固定+浮动”报酬，请填写“起步XX万元，每次参会XX万元”（仅作为举例，可根据实际情况填写）。

2.表格中所有“期间”项（包括学习、工作、培训、任职等），请填写起始年月（XXXX年XX月）到终止年月（XXXX年XX月）或至今。