——奥巴马医疗改革前生后世之二

  郦 菁

  美国旷日持久的医疗改革法案在众议院以7票的微弱多数得以通过了，这将成为奥巴马任期内标志性的成果。有分析人士认为，奥巴马政府医改方案的通过是“历史性”的，改写了美国“百年医改”史。不过，对奥巴马政府和民主党来说，医改实施之路上仍然存在不少困难，是福是祸还很难说。

  奥巴马这次的全力搏击，是从克林顿医改失败的教训出发的。在克林顿执政期间，最初民意是站在克林顿一边的。但是党争的大背景、政治决策机制的无效率、国会内部官僚体系的牵制以及总体上左翼力量的退却，都阻碍了全民医疗法案的通过。渴望建功立业又聪敏过人如克林顿者，设计出了一个协调各方利益的折中方案，希望达成最大范围的政治认同。为了避免方案中途搁浅，他一直对具体的方案三缄其口，只是对外强调不依赖增税，不扩大赤字。这种“又要马儿跑，又要马儿不吃草”的论调，甚至让《纽约时报》有了最坏的揣测。最终克林顿还是跳不出这一政治格局，他应对政治环境的策略，最终导致了他的全面失败。

  不像克林顿那样回避媒体的力量，奥巴马那一套从竞选期间就积累起来的宣传经验被他的团队用在医改上依然游刃有余，这种更为开放的态度避免了不必要的猜疑和政治力量的离间。另一方面，他汲取了克林顿时期各个利益集团在政治博弈后程加入院外游说并要挟修改条款的经验，改事后应对为事先谈判。去年上半年，奥巴马就陆续会见了主要的制药商、大保险公司及工会组织。他对这些利益群体施以可置信的威胁，劝说他们早日接受某些方面的改革，这样尚可得到某种形式的补偿，否则到博弈的后期只能得到更差的结果。从医改方案在参众两院的暂时胜利来看，这两剂良方还是对症的。

  尽管如此，奥巴马团队也许并没有充分认识到政治环境和结构性因素的根深蒂固。去年初那种众志成城，民心凝聚的局面，不免让奥巴马产生一种幻象：经济危机的冲击使得改变成为可能。虽然奥巴马从不愿将自己的主张和上世纪30年代的新政类比，更不会使用“国有化”之类的字眼，但危机后的调整方案某种程度正是朝这一方面努力的。政府对银行业和保险业的融资自不必说；从去年上半年起还推行了大规模的旧车换新运动，但依然挽救不了底特律濒临破产的命运。在巨额赤字压力下，政府还加大了公共投资的力度，如笔者所在的纽约州首府，主要道路都被整体翻修。

  赤字扩大，税收增加，政府职能扩展：这正是最能刺痛美国人神经的趋势。虽然对大政府的厌恶从来都是美国政治文化的一部分，但从上世纪八十年代里根执政以来，这种反感才真正成为一种难以摆脱的制度约束。一方面，里根以供给学派著名的“拉弗曲线”为依据大规模减税（即著名的经济复兴税收法案ERTA），一方面政府的支出不降反增。在里根的两个任期内，军费开支不断增加，但并没有裁撤 上世纪60年代膨胀起来的政府机构。他的应对之策是，把有限的财政资源平均分配给边缘的社会政策部门，让其自生自灭。一个不可避免的结果是，人员流失，政令不行。于是乎这又成为大政府无效率的口实之一。克林顿企图通过一个技术上完美的方案来回避赤字问题，但他的失败表明美国人并不买账。

  奥巴马上任以来的局面看似很不错，直到今年1月波士顿递补参议员选举结果公布。共和党人布朗意外打败了民主党候选人，使得民主党参议院席位不足60个，丧失了防止长篇演讲阻挠法案的多数地位，让医改方案的前景变得不甚明朗起来。奥巴马内心深知，这不是一个意外，而是公共舆论的表达。民众对赤字、增税和大政府的恐惧，此时又战胜了年初时的众志成城，演变为对政府的猜疑和不满。

  另一个重大打击是，稍早时候最高法院还以自由言论为理由裁定，政府不得干涉企业对选举的资助。这自然会使党争的局面愈演愈烈，也更有利于保守主义力量的集结。而自由主义左翼力量的联合依然很成问题。眼看中期选举的日期临近，民主党的多数地位实在是悬之又悬。克林顿成为光杆司令的命运很有可能在奥巴马身上重演。由此看来，奥巴马迄今为止仍没能跳出克林顿的困境。

  依据奥巴马的医改法案，10年内需耗资9400亿美元，而在该法案生效后的第一个10年内政府预算赤字要减少约1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。如何在政府巨额投入的同时还能减少预算赤字，这是医改反对者提出的最大疑问之一。

  但不管怎样，正如克鲁格曼评论的那样，民主党决不能放弃医疗改革的斗争，哪怕只是斗争的姿态。这是民主党对选民的承诺。克林顿要践行之，奥巴马也当践行之。

  医疗法案的前景到底如何，还看未来半年内各方力量的博弈。

  （作者系纽约州立大学社会学系博士）