安徽富煌钢构股份有限公司
第五届董事会第十三次会议决议公告

股票代码：002743 股票简称：富煌钢构 公告编号：2017-042号

安徽富煌钢构股份有限公司

第五届董事会第十三次会议决议公告

本公司及全体董事成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

一、董事会会议召开情况

安徽富煌钢构股份有限公司（以下简称“公司”）第五届董事会第十三次会议于2017年7月12日上午9：00在公司群益楼407会议室召开。会议通知及议案已于2017年7月6日以书面方式告知各位董事、监事、高级管理人员。公司董事会成员9人，应到董事9人，实到9人。公司3名监事、部分高级管理人员列席会议。会议由杨俊斌董事长主持。本次会议符合《公司法》和《公司章程》的有关规定。

二、董事会会议审议情况

经与会董事以记名方式投票表决，审议并通过了如下事项：

1、以9票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于回购注销部分限制性股票的议案》

根据公司《2016年限制性股票激励计划》以及相关法律、法规的规定，由于公司2016年限制性股票激励计划中的激励对象孙曼辉离职，不再具备激励资格，公司将对孙曼辉所持已获授但尚未解锁的共计240,000股限制性股票回购注销，回购价格为8.679675元/股。

公司监事会发表了同意的审核意见。公司独立董事就回购事项发表了同意的独立意见。

本议案尚需提交公司2017年第一次临时股东大会审议，待股东大会审议通过后由董事会办理本次回购注销相关登记注销、减少注册资本等具体事宜。本议案为特别决议事项，须经出席股东大会的股东（包括股东代理人）所持表决权的三分之二以上通过。

2、以9票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于变更注册资本并修订〈公司章程〉的议案》

根据公司《2016年限制性股票激励计划》以及相关法律、法规的规定，由于公司2016年限制性股票激励计划中的激励对象孙曼辉离职，不再具备激励资格，公司将对孙曼辉所持已获授但尚未解锁的共计240,000股限制性股票回购注销。回购注销完成后，公司注册资本、股本总数将发生变动。公司注册资本金将从人民币337,450,880元变更为337,210,880元，公司总股本将从337,450,880股变更为337,210,880股。

同时对《公司章程》相应条款进行修订：

■

本议案尚需提交公司2017年第一次临时股东大会审议。本议案为特别决议事项，须经出席股东大会的股东（包括股东代理人）所持表决权的三分之二以上通过。

《公司章程（修正案）》详见公司指定信息披露媒体巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

3、以9票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于调整公司董事薪酬的议案》

《关于调整董事、监事和高管薪酬的公告》（公告编号：2017-045号）详见公司指定信息披露媒体《证券时报》、《中国证券报》、《上海证券报》、《证券日报》和巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

本议案尚需提交公司2017年第一次临时股东大会审议。

4、以9票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于调整公司监事薪酬的议案》

《关于调整董事、监事和高管薪酬的公告》（公告编号：2017-045号）详见公司指定信息披露媒体《证券时报》、《中国证券报》、《上海证券报》、《证券日报》和巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

本议案尚需提交公司2017年第一次临时股东大会审议。

5、以9票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于调整公司高级管理人员薪酬的议案》

《关于调整董事、监事和高管薪酬的公告》（公告编号：2017-045号）详见公司指定信息披露媒体《证券时报》、《中国证券报》、《上海证券报》、《证券日报》和巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

6、以9票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于召开2017年第一次临时股东大会的通知》

公司董事会决定于2017年7月28日下午14:30在公司群益楼407会议室召开2017年第一次临时股东大会。

《关于召开2017年第一次临时股东大会的通知》（公告编号：2017-046号）详见公司指定信息披露媒体《证券时报》、《中国证券报》、《上海证券报》、《证券日报》和巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

三、备查文件

1、《公司第五届董事会第十三次会议决议》；

2、《公司独立董事对第五届董事会第十三次会议相关事项的独立意见》；

3、《安徽承义律师事务所关于安徽富煌钢构股份有限公司2016年限制性股票激励计划的补充法律意见书（三）》；

4、《公司第五届董事会薪酬与考核委员会2017年第一次会议记录》。

特此公告。

安徽富煌钢构股份有限公司董事会

2017年7月13日

股票代码：002743 股票简称：富煌钢构 公告编号：2017-043号

安徽富煌钢构股份有限公司

第五届监事会第六次会议决议公告

本公司及监事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

一、监事会会议召开情况

安徽富煌钢构股份有限公司（以下简称“公司”）第五届监事会第六次会议于2017年7月12日上午11：00在公司407会议室现场召开。会议的通知及议案已经于2017年7月6日以书面方式告知各位监事。会议应到监事3人，实到监事3人，会议由张永豹先生主持。会议的召集和召开符合《公司法》及《公司章程》的有关规定。

二、监事会会议审议情况

经与会监事以记名方式投票表决，以3票同意，0票反对，0票弃权的表决结果，审议通过了《关于回购注销部分限制性股票的议案》。

根据公司《2016年限制性股票激励计划》以及相关法律、法规的规定，由于公司2016年限制性股票激励计划中的激励对象孙曼辉离职，不再具备激励资格，公司将对孙曼辉所持已获授但尚未解锁的共计240,000股限制性股票回购注销，回购价格为8.679675元/股。

公司董事会关于审议回购注销相关限制性股票的程序符合法律、法规及限制性股票激励计划的相关规定，上述事项需经公司2017年第一次临时股东大会审议通过后方可执行。

《关于回购注销部分限制性股票的公告》（公告编号：2017-044号）详见公司指定信息披露媒体《证券时报》、《中国证券报》、《上海证券报》、《证券日报》和巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

三、备查文件

1、《公司第五届监事会第六次会议决议》。

特此公告。

安徽富煌钢构股份有限公司监事会

2017年7月13日

股票代码：002743 股票简称：富煌钢构 公告编号：2017-044号

安徽富煌钢构股份有限公司

关于回购注销部分限制性股票的公告

本公司及全体董事成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

2017年7月12日,安徽富煌钢构股份有限公司（以下简称“公司”）召开第五届董事会第十三次会议，审议通过了《关于回购注销部分限制性股票的议案》，决定回购注销部分已离职股权激励对象所持已获授但尚未解锁的限制性股票共计240,000股。具体如下：

一、限制性股票激励计划简述

1、2016年11月13日，公司分别召开第四届董事会第三十次会议和第四届监事会第十七次会议，审议通过了《关于〈公司2016年限制性股票激励计划（草案）〉及其摘要的议案》、《关于提请股东大会授权董事会办理公司2016年限制性股票激励计划有关事宜的议案》等相关议案。公司第四届监事会第十七次会议对本次股权激励计划的激励对象名单进行了核实，公司独立董事发表了意见。

2、2016年11月17日，公司召开第四届董事会第三十一次会议，审议并通过了《关于提请股东大会授权董事会办理公司2016年限制性股票激励计划有关事宜的议案（修正案）》，对《关于提请股东大会授权董事会办理公司2016年限制性股票激励计划有关事宜的议案》的部分内容进行修改，并提交公司2016年第一次临时股东大会审议授权董事会办理相关股权激励事宜。律师就公司2016年限制性股票激励计划有关事宜发表了相应的法律意见。

3、2016年12月5日，公司召开2016年第一次临时股东大会，审议并通过了《关于〈公司2016年限制性股票激励计划（草案）〉及其摘要的议案》、《关于〈公司2016年限制性股票激励计划实施考核办法〉的议案》、《关于提请股东大会授权董事会办理公司2016年限制性股票激励计划有关事宜的议案（修正案）》、《关于核查〈公司2016年限制性股票激励计划（草案）〉中涉及的激励对象名单的议案》等议案，公司实施限制性股票激励计划获得本次临时股东大会批准。

4、2016年12月12日，公司分别召开第五届董事会第二次会议和第五届监事会第二次会议，审议并通过了《公司关于向2016年限制性股票激励计划激励对象授予限制性股票的议案》，同意确定2016年12月12日为授予日，授予16名激励对象9,150,000股限制性股票。公司独立董事对此发表了独立意见，认为激励对象主体资格合法、有效，确定的授予日及授予事项符合相关规定。律师发表了相应的法律意见。

5、2017年1月13日，公司在指定信息披露媒体上公告了《关于2016年限制性股票授予登记完成的公告》，根据《公司2016年限制性股票激励计划（草案）》，公司已完成所涉限制性股票的首次授予登记工作，授予股份于2017年1月16日在深圳证券交易所上市。

6、2017年5月19日，公司召开第五届董事会第十次会议和第五届监事会第五次会议，审议通过了《关于公司2016年限制性股票激励计划第一个解锁期未达到解锁条件的议案》，根据公司2016年限制性股票激励计划关于未达到解锁条件的股票处理规定，同意将公司2016年限制性股票激励计划16名激励对象第一个解锁期获授的3,660,000股股票予以注销。公司独立董事对回购注销该部分已获授但尚未解锁的限制性股票发表了独立意见。律师发表了相应的法律意见。

7、2017年7月12日，公司第五届董事会第十三次会议审议通过了《关于回购注销部分限制性股票的议案》。公司第五届监事会第六次会议审议上述议案并对公司回购注销部分已离职股权激励对象所持已获授但尚未解锁的限制性股票进行了核查，公司独立董事对此发表了独立意见，确定上述事项均符合相关法律、法规的规定。律师发表了相应的法律意见。

二、关于回购注销部分限制性股票的原因、数量、价格和说明

1、回购注销的原因、数量、价格

根据公司《2016年限制性股票激励计划》以及相关法律、法规的规定，由于公司2016年限制性股票激励计划中的激励对象孙曼辉离职，不再具备激励资格，公司将对孙曼辉所持已获授但尚未解锁的共计240,000股限制性股票回购注销，回购价格为8.679675元/股。

2、回购价格说明

公司于2016年12月12日向激励对象授予限制性股票的价格为8.71元/股。 2017年7月公司实施了向全体股东每10股派0.303253元（含税）的2016年度权益分派方案。

根据公司《2016年限制性股票激励计划》的相关规定，激励对象获授的限制性股票完成股份登记后，若公司发生资本公积转增股份、派送股票红利、股份拆细、配股或缩股等影响公司股本总量或公司股票价格事项的，公司应对尚未解锁的限制性股票的回购价格做相应的调整。所以，此次激励对象的回购注销价格为8.71-0.0303253=8.679675元/股（取小数点后6位，四舍五入）。

3、回购资金来源

本次回购资金总额共计2,083,122元，公司将使用自有资金进行回购。

三、本次回购注销完成后公司股本变化情况

本次回购注销完成后，公司总股本由337,450,880股减少至337,210,880股，公司股本结构变动如下：

单位：股

■

四、对公司的影响

本次回购注销部分限制性股票事项不会对公司的经营业绩产生影响，也不会影响公司管理团队的勤勉尽责。公司管理团队将继续认真履行工作职责，为股东创造价值。

五、其他事项

本次回购注销部分限制性股票事项尚需提交公司2017年第一次临时股东大会审议，待股东大会审议通过后由董事会办理本次回购注销相关登记注销、减少注册资本等具体事宜。本议案为特别决议事项，须经出席股东大会的股东（包括股东代理人）所持表决权的三分之二以上通过。

六、监事会意见

根据公司《2016年限制性股票激励计划》以及相关法律、法规的规定，由于公司2016年限制性股票激励计划中的激励对象孙曼辉离职，不再具备激励资格，同意公司将对孙曼辉所持已获授但尚未解锁的共计240,000股限制性股票回购注销，回购价格为8.679675元/股。公司董事会关于审议回购注销相关限制性股票的程序符合法律、法规及限制性股票激励计划的相关规定，上述事项需经公司2017年第一次临时股东大会审议通过后方可执行。

七、独立董事意见

公司独立董事对需回购的激励对象名单和回购原因进行了核查后，一致同意公司根据《2016年限制性股票激励计划》以及相关法律、法规的规定，对由于2016年限制性股票激励计划中的激励对象孙曼辉离职，不再具备激励资格，所涉及的已获授但尚未解锁的共计240,000股限制性股票回购注销，回购价格为8.679675元/股。本次回购注销的限制性股票的回购原因、数量及价格的计算结果准确，公司本次回购注销行为符合《上市公司股权激励管理办法（证监会2016年8月）》、《公司2016年限制性股票激励计划（草案）》、《公司2016年限制性股票激励计划实施考核办法》等有关法律、法规的规定，不会对公司的财务状况和经营业绩产生重大影响，也不会损害公司及股东特别是中小股东的利益。上述事项需经公司2017年第一次临时股东大会审议通过后方可执行。

八、律师事务所出具专项法律意见

1、公司就本次回购注销部分限制性股票事宜已履行现阶段所必要的法律程序；公司尚需经公司股东大会审议通过，履行相应的信息披露义务，并向中国证券登记结算有限责任公司办理相关结算手续；同时，因本次回购注销事宜将导致公司注册资本的减少，公司尚需按照《公司法》的相关规定履行相应的减资程序。

2、公司本次回购注销部分限制性股票的原因、数量、价格等符合《公司法》、《管理办法》等法律法规、规范性文件及股票激励计划的相关规定。

九、备查文件

1、《公司第五届董事会第十三次会议决议》；

2、《公司第五届监事会第六次会议决议》；

3、《公司独立董事关于第五届董事会第十三次会议相关议案的独立意见》；

4、《安徽承义律师事务所关于安徽富煌钢构股份有限公司2016年限制性股票激励计划的补充法律意见书（三)》。

特此公告。

安徽富煌钢构股份有限公司董事会

2017年7月13日

股票代码：002743 股票简称：富煌钢构 公告编号：2017-045号

安徽富煌钢构股份有限公司

关于调整董事、监事和高管薪酬的公告

本公司及全体董事成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

2017年7月12日,安徽富煌钢构股份有限公司（以下简称“公司”）召开第五届董事会第十三次会议，审议通过了《关于调整公司董事薪酬的议案》、《关于调整公司监事薪酬的议案》和《关于调整公司高级管理人员薪酬的议案》。公司根据《公司章程》，结合公司经营情况和薪酬标准并参照行业薪资水平，对董事、高管的薪酬作出了调整。

一、调整方案

1、公司董事薪酬方案

人民币万元/年

■

2、公司监事薪酬方案

人民币万元/年

■

3、公司高管薪酬方案

人民币万元/年

■

二、其他说明

1、以上均为税前收入，所涉及的个人所得税均由公司统一代扣代缴。

2、根据《公司法》及《公司章程》的要求，上述高管薪酬调整方案自董事会审议通过之日起生效，董事、监事薪酬调整方案须提交股东大会审议通过方可生效。

特此公告。

安徽富煌钢构股份有限公司董事会

2017年7月13日

股票代码：002743 股票简称：富煌钢构 公告编号：2017-046号

安徽富煌钢构股份有限公司

关于召开2017年第一次临时股东大会的通知

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

一、会议召开的基本情况

1、本次召开的股东大会系临时股东大会，为安徽富煌钢构股份有限公司（以下简称“公司”、“本公司”）2017年第一次临时股东大会。

2、股东大会的召集人：公司董事会。

2017年7月12日，公司第五届董事会第十三次会议根据《上市公司股东大会议事规则》等的相关规定决议召开2017年第一次临时股东大会，审议公司第五届董事会第十三次会议和第五届监事会第六次会议审议通过的应提交由股东大会审议的各项议案。

3、本次股东大会会议召开符合《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》、《深圳证券交易所股票上市规则》、《深圳证券交易所中小企业板上市公司规范运作指引》、《上市公司股东大会议事规则》等有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》规定。

4、会议召开的日期、时间：

（1）现场会议召开时间为：2017年7月28日（星期五）下午14:30。

（2）网络投票时间为：2017年7月27日－2017年7月28日；其中，通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的具体时间为：2017年7月28日上午9:30-11:30，下午13:00－15:00；通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的具体时间为：2017年7月27日15:00至2017年7月28日15:00期间的任意时间。

5、会议的召开方式：本次股东大会采取现场投票与网络投票相结合的方式。公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统向公司股东提供网络形式的投票平台，公司股东可以在上述网络投票时间内通过深圳证券交易所的交易系统或互联网投票系统行使表决权。同一股份只能选择现场投票或网络投票方式中的一种表决方式。同一表决权出现重复表决的以第一次投票结果为准。

6、股权登记日：2017年7月24日（星期一）

7、会议出席对象：

（1）截至2017年7月24日下午15:00交易结束后，在中国证券登记结算公司深圳分公司登记在册的公司全体股东，均有权出席本次股东大会并行使表决权。登记在册的公司全体股东，并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决，该股东代理人不必是本公司股东。因故不能出席会议的股东可委托代理人出席。（《授权委托书》见附件2）

（2）公司董事、监事和高级管理人员。

（3）公司聘请的见证律师。

8、现场会议召开地点：安徽省巢湖市黄麓镇富煌工业园安徽富煌钢构股份有限公司群益楼407会议室。

二、会议审议事项

（一）议案名称

议案1：《关于回购注销部分限制性股票的议案》；

议案2：《关于变更注册资本并修订〈公司章程〉的议案》；

议案3：《关于调整公司董事薪酬的议案》；

议案4：《关于调整公司监事薪酬的议案》。

特别说明：上述议案中，议案1、议案2均为特别决议事项，需经出席股东大会股东（包括股东代理人）所持有的有效表决权三分之二以上通过。议案3、议案4均为普通表决事项，需经出席股东大会股东（包括股东代理人）所持有的有效表决权二分之一以上通过。根据《上市公司股东议事大会规则》、《深圳证券交易所中小企业板上市公司规范运作指引》等相关要求，上述议案中，议案1、议案2、议案3、议案4均为影响中小投资者利益的重大事项，需对中小投资者的投票情况单独统计并披露。

（二）披露情况

上述议案已于2017年7月12日经公司第五届董事会第十三次会议和公司第五届监事会第六次会议审议通过，内容详见2017年7月13日刊登于巨潮资讯网站（www.cninfo.com.cn）或《证券时报》、《证券日报》、《上海证券报》、《中国证券报》的相关公告。

三、提案编码

表一：本次股东大会提案编码示例表：

■

四、本次股东大会现场会议登记办法

1、登记时间：2017年7月27日（星期四），9:00-11：30，13：30-16：30

2、登记方式：

（1）法人股东登记：法人股东的法定代表人出席的，须持营业执照复印件、法定代表人身份证明和证券账户卡进行登记；由法定代表人委托的代理人出席会议的，须持本人身份证、营业执照复印件、授权委托书（附件2）和证券账户卡进行登记；

（2）自然人股东登记：自然人股东须持本人身份证和证券账户卡进行登记，委托代理人出席会议的，须持本人身份证、授权委托书（附件2）和证券账户卡进行登记；

（3）异地股东可以书面信函或传真办理登记。（信函或传真方式以2017年7月27日17：00前到达本公司为准）

3、登记地点：

现场登记地点：公司证券事务部

信函送达地址：安徽省合肥市巢湖市黄麓镇富煌工业园富煌钢构群益楼602室证券部，邮编：238076。（信函上请注明“股东大会”字样）

联系电话：0551-885629930551-88562919

传真号码：0551-88561316

邮箱地址：yejq@fuhuang.comfengjg@fuhuang.com

五、参加网络投票的具体操作流程

本次股东大会向全体股东提供网络形式的投票平台，股东可以通过深交所交易系统或互联网投票系统（http://wltp.cninfo.com.cn）参加网络投票。（网络投票的具体操作流程见附件1）

六、其他事项

1、会议联系方式

联系人：叶景全 冯加广

联系电话：0551-88562993 0551-88562919

传真号码：0551-88561316

邮箱地址：yejq@fuhuang.comfengjg@fuhuang.com

联系地址：安徽省合肥市巢湖市黄麓镇富煌工业园富煌钢构群益楼602室证券部

邮 编：238076

2、本次股东大会的现场会议会期半天，与会股东的食宿、交通等全部费用自理。

3、请参会人员提前30分钟到达会场。

4、网络投票期间，如网络投票系统遇突发重大事件的影响，则本次股东大会的进程按当日通知进行。

七、备查文件

1、《公司第五届董事会第十三次会议决议》；

2、《公司第五届监事会第六会议决议》。

特此公告。

附件：

1、参加网络投票的具体操作流程；

2、公司2017年第一次临时股东大会授权委托书。

安徽富煌钢构股份有限公司董事会

2017年7月13日

附件1：

参加网络投票的具体操作流程

一、网络投票的程序

1、普通股的投票代码与投票简称：投票代码为“362743”，投票简称为“富煌投票”。

2、议案设置及意见表决

（1）本次会议无议案采用累积投票制进行表决，总议案100表示所有议案。1.00代表议案1，2.00代表议案2，依此类推。每一议案应以相应的议案编码分别申报。

（2）填报表决意见：

对于上述投票议案，填报表决意见，同意、反对、弃权。

（3）股东对总议案进行投票，视为对除累积投票提案外的其他所有提案表达相同意见。

股东对总议案与具体提案重复投票时，以第一次有效投票为准。如股东先对具体提案投票表决，再对总议案投票表决，则以已投票表决的具体提案的表决意见为准，其他未表决的提案以总议案的表决意见为准；如先对总议案投票表决，再对具体提案投票表决，则以总议案的表决意见为准。

二、通过深交所交易系统投票的程序

1、投票时间：2017年7月28日的交易时间，即9:30—11:30 和13:00—15:00。

2、股东可以登录证券公司交易客户端通过交易系统投票。

三、通过深交所互联网投票系统投票的程序

1、互联网投票系统开始投票的时间为2017年7月27日（现场股东大会召开前一日）下午15：00，结束时间为2017年7月28日（现场股东大会结束当日）下午15：00。

2、股东通过互联网投票系统进行网络投票，需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引（2016年4月修订）》的规定办理身份认证，取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登录互联网投票系统http://wltp.cninfo.com.cn 规则指引栏目查阅。

3、股东根据获取的服务密码或数字证书，可登录 http://wltp.cninfo.com.cn在规定时间内通过深交所互联网投票系统进行投票。

附件2：

安徽富煌钢构股份有限公司

2017年第一次临时股东大会授权委托书

安徽富煌钢构股份有限公司：

本人（委托人）现持有安徽富煌钢构股份有限公司（以下简称“富煌钢构”）股份股。兹委托（先生/女士）代表本人（本单位）出席富煌钢构2017年7月28日召开的《富煌钢构2017年第一次临时股东大会》，对提交本次股东大会审议的所有议案行使表决权，并代为签署本次股东大会需要签署的相关文件。

委托期限：自签署日至本次股东大会结束。

本公司（本人）对本次年度股东大会各项议案的表决意见如下：

■

特别说明事项：

1、委托人对受托人的指示，以在“同意”、“反对”、“弃权”下面的方框中打“√”为准，对同一审议事项不得有两项或多项指示。如果委托人对某一审议事项的表决意见未作具体指示或者对同一审议事项有两项或多项指示的，受托人有权按自己的意思决定对该事项进行投票表决。如股东大会有临时提案，被委托人有权按自己的意愿对股东大会临时提案以投票方式（同意、反对、弃权）进行表决。

2、授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均有效。

3、委托人为法人股东的，应加盖法人单位印章。

委托人签名（法人股东须加盖法人公章）：

委托人（法人代表）身份证号码：

委托人证券账户卡号：

委托人持股数额：

受托人签名：

受托人身份证号码：

委托日期：年月日