厦门三维丝环保股份有限公司
关于2017年第三次临时股东大会
增加临时提案暨股东大会补充通知的
公告

证券代码：300056证券简称：三维丝公告编号：2017-101

厦门三维丝环保股份有限公司

关于2017年第三次临时股东大会

增加临时提案暨股东大会补充通知的

公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

厦门三维丝环保股份有限公司（以下简称“公司”）定于2017年10月9日（星期一）下午14:00召开公司2017年第三次临时股东大会，股权登记日为2017年9月25日（具体内容详见披露于巨潮资讯网的《关于召开2017年第三次临时股东大会通知的公告》，公告编号2017-098）。

2017年9月25日，公司董事会收到股东罗红花（直接持有本公司的股份比例为19.64%）提交的《关于提请厦门三维丝环保股份有限公司2017年第三次临时股东大会增加临时提案的函》，提请公司董事会将《关于提名增补公司第三届董事会董事的议案》、《关于提名增补公司第三届董事会独立董事的议案》作为临时提案提交公司2017年第三次临时股东大会审议。根据《中华人民共和国公司法》、《股东大会议事规则》和《公司章程》的有关规定：单独或合计持有公司3%以上股份的普通股股东，可以在股东大会召开10日前提出临时提案并书面提交召集人。罗红花具有提出临时提案的法定资格，其提案内容未超出相关法律法规和《公司章程》的规定及股东大会职权范围，且提案程序亦符合《深圳证券交易所创业板股票上市规则》、《公司章程》、《公司股东大会议事规则》的相关规定，因此，公司董事会同意将上述临时提案中《关于提名增补公司第三届董事会董事的议案》提交公司2017年第三次临时股东大会审议，同时议案《关于提名增补公司第三届董事会独立董事的议案》如经深圳证券交易所审核无异议后，可提交公司2017年第三次临时股东大会审议。

因上述临时提案的增加，公司2017年第三次临时股东大会审议的议案有所变动，但公司2017年第三次临时股东大会的召开时间、召开地点、召开方式、股权登记日事项均保持不变，2017年第三次临时股东大会的具体补充通知如下：

一、召开会议的基本情况

1.股东大会届次：厦门三维丝环保股份有限公司2017年第三次临时股东大会

2.股东大会的召集人：公司于2017年9月18日召开第三届董事会第二十八次会议，审议通过《关于召开公司2017年第三次临时股东大会的议案》，决定于2017年10月9日（星期一）下午14:00召开公司2017年第三次临时股东大会。

公司于2017年9月25日收到股东罗红花（直接持有本公司的股份比例为19.64%）提交的《关于提请厦门三维丝环保股份有限公司2017年第三次临时股东大会增加临时提案的函》。公司同意将《关于提名增补公司第三届董事会董事的议案》、《关于提名增补公司第三届董事会独立董事的议案》作为临时提案提交2017年第三次临时股东大会审议。

3.会议召开的合法、合规性：本次股东大会的召开符合有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件、深圳证券交易所业务规则和公司章程的规定

4.会议召开的日期、时间

现场会议时间为：2017年10月9日（星期一）下午14:00

网络投票时间为：2017年10月8日至2017年10月9日。其中，通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的具体时间为：2017年10月9日上午9:30至11:30，下午13:00至15:00；通过深圳证券交易所互联网投票系统进行网络投票的具体时间为2017年10月8日下午15:00至2017年10月9日下午15:00的任意时间。

5.会议的召开方式：本次股东大会采用现场表决与网络投票相结合的方式召开

本次股东大会将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统向公司股东提供网络形式的投票平台，公司股东可以在网络投票时间内通过深圳证券交易所交易系统或互联网投票系统对本次股东大会审议事项进行投票表决。公司股东应选择现场投票、网络投票中的一种方式，如果同一表决权出现重复投票表决的，以第一次投票表决结果为准。

6.会议的股权登记日：2017年9月25日

7.出席对象：

（1）于2017年9月25日下午收市时在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册的公司全体股东均有权出席股东大会，并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决，该股东代理人不必是本公司股东；

（2）公司董事、监事和董事会秘书；

（3）公司聘请的律师。

8.列席对象：

（1）总经理；

（2）其他高级管理人员。

9.会议地点：厦门火炬高新区（翔安）产业区春光路1178-1188号公司5楼会议室

二、会议审议事项

1.审议《关于更换会计师事务所的议案》

2.审议《关于提名增补公司第三届董事会董事的议案》

3.审议《关于提名增补公司第三届董事会独立董事的议案》

对于本次会议审议的所有议案，公司将对中小投资者的表决单独计票并公开披露。中小投资者是指除公司董事、监事、高级管理人员以及单独或者合计持有公司5%以上股份的股东以外的其他股东。

上述议案中，议案1已经公司2017年9月18日召开的第三届董事会第二十八次会议审议通过，具体内容详见公司2017年9月19日刊登于巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）的相关公告。议案2、议案3具体内容详见附件4《股东罗红花增加临时提案内容》及附件5《董事候选人简历》、附件6《独立董事候选人简历》。

三、披露情况

上述审议事项的具体内容，详见公司于2017年9月19日披露的《第三届董事会第二十八次会议决议公告》及《关于召开2017年第三次临时股东大会通知的公告》。

四、提案编码

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五、会议登记方法

1.登记方式：

（1）法人股东应持股东账户卡、加盖公章的营业执照复印件、法定代表人证明书及身份证办理登记手续；法人股东委托代理人的，应持代理人本人身份证、授权委托书（附件3）、委托人股东账户卡、加盖公章的营业执照复印件办理登记手续；

（2）自然人股东应持本人身份证、股东账户卡办理登记手续；自然人股东委托代理人的，应持代理人身份证、授权委托书、委托人股东账户卡、身份证办理登记手续；

（3）异地股东可采用信函或传真的方式登记，股东请仔细填写《股东参会登记表》（附件2），以便登记确认。传真或函件于2017年9月26日17:00前送达本公司董事会办公室。

2.登记时间：2017年9月26日9：30-11：30，13：30-17：00

3.登记地点：公司董事会办公室。

邮寄地址：厦门火炬高新区（翔安）产业区春光路1178-1188号公司董事会办公室

邮编：361100

4.注意事项：出席现场会议的股东和股东代理人请携带相关证件原件于会前半小时到会场办理登记手续。

5.联系方式：

联 系 人：杨未来、洪建章

联系电话：0592-7769767

传真号码：0592-7769502

6.会议费用：现场会议会期预计半天，与会股东及股东代理人的食宿及交通费自理。

六、参加网络投票的具体操作流程

本次股东大会，股东可以通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统（地址为http://wltp.cninfo.com.cn）参加投票，网络投票具体操作流程详见附件1。

七、备查文件

1.公司第三届董事会第二十八次会议决议；

2.股东罗红花提交的《关于提请厦门三维丝环保股份有限公司2017年第三次临时股东大会增加临时提案的函》；

3.深圳证券交易所要求的其他文件。

特此公告。

厦门三维丝环保股份有限公司董事会

2017年9月25日

附件1：

参加网络投票的具体操作流程

一、网络投票的程序

1.投票代码：365056

2.投票简称：三维投票

3.填报表决意见：

对于非累积投票提案，填报表决意见：同意、反对、弃权。

二、通过深圳证券交易所交易系统投票的程序

1.投票时间：2017年10月9日的交易时间，即9:30-11:30和13:00-15:00。

2.股东可以登录证券公司交易客户端通过交易系统投票。

三、通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的程序

1.互联网投票系统开始投票的时间为2017年10月8日下午15:00，结束时间为2017年10月9日下午15:00。

2.股东通过互联网投票系统进行网络投票，需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引（2016年修订）》的规定办理身份认证，取得“深圳证券交易所数字证书”或“深圳证券交易所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登录互联网投票系统http://wltp.cninfo.com.cn规则指引栏目查阅。

3.股东根据获取的服务密码或数字证书，可登录http://wltp.cninfo.com.cn在规定时间内通过深圳证券交易所互联网投票系统进行投票。

附件2

股东参会登记表

■

附件3

厦门三维丝环保股份有限公司

2017年第二次临时股东大会授权委托书

厦门三维丝环保股份有限公司：

兹授权委托____________先生/女士代表本单位/本人出席于2017年10月9日召开的厦门三维丝环保股份有限公司2017年第三次临时股东大会，并代表本单位/本人依照以下指示对下列议案投票。本单位/本人对本次会议表决事项未作具体指示的，受托人可代为行使表决权，其行使表决权的后果均由本单位/本人承担。

委托人/单位签字（盖章）：____________________________

委托人身份证号码/营业执照号码：_____________________

委托人股东账号：_________________ 委托日期：2017年____月____日

委托人持股数量：_________________股

有效期限：自签署日至本次股东大会结束

受托人签字：_______________ 受托人身份证号码：___________________

本单位/本人对本次股东大会议案的表决意见如下：

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附件4

股东罗红花增加临时提案内容

提案一：关于提名增补公司第三届董事会董事的议案

各位股东、股东代表：

2017年公司第二次临时股东大会上因证券公司投票系统技术问题导致廖政宗先生未能进入董事会。为顾全公司大局，促进股东团结及实现公司的长远经营发展，现本人罗红花作为持有公司3%以上有表决权股份的股东，依据《公司章程》的相关规定，提名廖政宗先生为公司第三届董事会董事，任期至公司第三届董事会届满。

以上议案，提请公司股东大会审议。

提案二：关于提名增补公司第三届董事会独立董事的议案

各位股东、股东代表：

近日收悉陈锡良先生因个人原因辞去公司董事会独立董事等职务，陈锡良先生辞职后，独立董事人数不足公司董事会人数的三分之一，且无会计专业人士。为完善董事会结构，本人罗红花作为持有公司3%以上有表决权股份的股东，依据《公司章程》的相关规定，现提名吴红军先生为公司第三届董事会独立董事，任期至公司第三届董事会届满。

以上议案，提请公司股东大会审议。

附件5

董事候选人简历

廖政宗，中国台湾籍，澳大利亚永久居留权，1963年9月出生，1984年毕业于台湾南荣技术学院机械专业。1984年至1986年于台湾军队服兵役；1987年至2001年历任台湾仲翘实业股份有限公司业务员、部门经理、副总经理等职；2001年6月至2012年9月任厦门珀挺法定代表人、执行董事、总经理；2012年9月至今担任珀挺机械工业（厦门）有限公司法定代表人、董事长、总经理。2016年4月至2017年7月担任三维丝公司董事，2016年11月至2017年7月担任三维丝公司董事长。现担任厦门坤拿商贸有限公司执行董事职务，并持有厦门坤拿商贸有限公司100%股权。厦门坤拿商贸有限公司持有公司35,318,146股股份。

截止目前廖政宗先生未直接持有公司股份，其与持有公司股份5%以上的其他股东及董事、监事、高级管理人员之间不存在关联关系。不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒的情形，不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形，也不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》3.2.3条规定之情形。

附件6

独立董事候选人简历

吴红军，男，陕西临潼人，中共党员，1970年1月24日出生。本、硕、博均就读于厦门大学；管理学博士；厦门大学管理学院财务学系副教授、硕士生导师。曾先后在厦门罐头厂等单位任职。2008年入职厦门大学任教至今，2012至2013年美国康奈尔大学（Cornell University）访问学者。主持国家自科基金面上项目、教育部社科面上基金项目、福建省社科项目等多项纵向课题和企业委托横向课题；发表论文十余篇；出版专著一部。

厦门三维丝环保股份有限公司

独立董事候选人声明

声明人，作为厦门三维丝环保股份有限公司第四届董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与厦门三维丝环保股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十六条规定不得担任公司董事情形；

√是 □否

二、本人符合该公司章程规定的任职条件；

√是 □否

三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书；

√是 □否

四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职。

√是 □否

五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。

√是 □否

六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。

√是 □否

七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。

√是 □否

八、本人不是为厦门三维丝环保股份有限公司或其附属企业、厦门三维丝环保股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

√是 □否

九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。

√是 □否

十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。

√是 □否

十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；

√是 □否

十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；

√是 □否

十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；

√是 □否

十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评；

√是 □否

十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立性的情形。

√是 □否

十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。

√是 □否

十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

√是 □否

十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

√是 □否

十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

√是 □否

二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。

√是 □否

二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。

√是 □否

二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。

√是 □否

二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。

√是 □否

二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。

√是 □否

二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。

√是 □否

二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。

√是 □否

二十七、包括厦门三维丝环保股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，且本人未在厦门三维丝环保股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。

√是 □否

二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。

√是 □否

二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。

√是 □否

三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席董事会会议的情形。

√是 □否□ 不适用

最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会议__17____次，未出席会议___0___次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）

三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。

√是 □否□ 不适用

三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；

√是 □否

三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；

√是 □否

三十四、本人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。

√是 □否

三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。

√是 □否

声明人 郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。

本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。

声明人：（签署）

日期：

披露公告所需报备文件：

1．本人填妥的履历表。

2．本人签署的声明。

3．深交所要求的其他文件。

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独立董事提名人声明

提名人罗红花 现就提名 吴红军 为厦门三维丝环保股份有限公司第 三 届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意出任厦门三维丝环保股份有限公司第三届董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：

一、根据《公司法》等法律、行政法规及其他有关规定，被提名人具备担任上市公司董事的资格。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二、被提名人符合厦门三维丝环保股份有限公司章程规定的任职条件。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在厦门三维丝环保股份有限公司及其附属企业任职。

√ 是 □ 否

如否，请说明具体情形_______________________________

五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有厦门三维丝环保股份有限公司已发行股份1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。

√ 是 □ 否

如否，请说明具体情形_______________________________

六、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有厦门三维丝环保股份有限公司已发行股份5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。

√ 是 □ 否

如否，请说明具体情形_______________________________

七、被提名人及其直系亲属不在厦门三维丝环保股份有限公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。

√ 是 □ 否

如否，请说明具体情形_______________________________

八、被提名人不是为厦门三维丝环保股份有限公司或其附属企业、厦门三维丝环保股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

√ 是 □ 否

如否，请说明具体情形_______________________________

九、被提名人不在与厦门三维丝环保股份有限公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。

√ 是 □ 否

如否，请说明具体情形_______________________________

十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚；

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何影响被提名人独立性的情形。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十六、被提名人担任独立董事不违反《公务员法》的相关规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：_______________________________

十八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：_____________________________

十九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明______________________________

二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明______________________________

二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十四、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十七、包括厦门三维丝环保股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，同时在厦门三维丝环保股份有限公司未连续担任独立董事超过六年。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十八、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将独立董事候选人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或经常不亲自出席董事会会议的情形；

√ 是 □ 否 □ 不适用

最近三年内，被提名人在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议____17___次， 未出席 __0_____次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）

三十、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形；

√ 是 □ 否 □ 不适用

如否，请详细说明：______________________________

三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三十二、被提名人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三十三、被提名人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。

本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。

提名人（盖章）：

2017年9月25日

披露公告所需报备文件：

1．提名人签署的声明。

2．提名人的身份证明。

3．董事会决议。

4．深交所要求的其他文件。