健康、医疗为什么会越来越贵——读巴塔查里亚《健康经济学》
|
⊙郑渝川
研制一种能够有效治疗某种疾病，对人体安全或者说副作用较小、在可控范围内的药物，相当困难。科学家的团队、实验室需要在成千上万种备选分子中寻找有充分希望的化学体，借助计算机模型来进行测算，然后进行动物试验，而今药学动物试验还要符合相当完备和严格的伦理标准。
接下来，经过动物试验的药物，就要进入随机双盲式的人体试验。人体试验不仅需要验证药物效用，还得反映出危害、副作用的程度和呈现方式。这样一个试验阶段往往需要药企耗费动辄数百万美元甚至数千万、数亿美元的费用，并且未必能够最终得出成果。
药物研发面临极大的不确定性，而成本支出往往却是刚性的，近几十年来，国际知名药企每款药物的研发平均成本呈现持续增长的态势。所以，药企尤其是国际知名药企有很强的动力游说各主要市场的立法、监管部门执行更为严格的专利保护，避免仿制企业搭便车。
但从患者以及许多国家和地区的医保部门、保险公司的角度出发，自然是希望各种特效药、专利药都能变得越来越便宜。这种利益诉求上的矛盾往往会导致患者群体向监管部门施加压力，希望豁免特效药、专利药的仿制禁制，缩短相关专利期。
然而，研发药企尤其是跨国药企对此并非毫无反制的能力。许多疾病在不同国家和地区有着不同的发病率，如果某些国家和地区的专利保护水平不高，跨国药企就会拒绝将这些国家和地区很高发病率的病种所对应的治疗药物列入研发计划。为了扩大在发展中国家的市场，跨国药企往往还会对这些国家采取不同于发达国家的药品定价体系，以相对低价来赢得市场，并尽可能排除这些国家鼓励仿制药开发的风险。
广西师范大学出版社近日引进出版了美国斯坦福大学医学教授、美国国家经济研究局研究员、斯坦福经济研究院高级研究员杰伊·巴塔查里亚领衔所著的《健康经济学》一书。这本书涵盖了健康经济学的主要问题，用经济学的视角、方法和工具深入分析了医疗服务需求与健康需求、医疗服务供给、卫生创新经济学、卫生政策等方面的重要问题。
卫生和健康问题不仅涉及公共政策，而且在经济体系中也占据着十分重要的位置，尤其是近些年来，随着医疗技术水平、公民的健康管理意识和预期的提高，居民的卫生和健康支出大大增加。比如美国人在2008年每花6美元，就有1美元用于卫生和健康支出。但是在1960年，这一比例才20：1。
那么，看病为什么那么贵，还越来越贵了呢？
健康具有不确定性和传染性，而医疗服务的成本刚性很强。无论是什么样的医疗服务供给模式，政府都扮演着十分重要的作用。以私营医院为基础的美国医疗模式为例，医疗支出仍过半由政府支出，而在英国、瑞典和加拿大，政府承担绝大部分的医疗支出。
可以预见的是，随着发达国家和部分新兴市场国家老龄化程度的加深，以及医疗技术的继续发展，未来的医疗支出增长还将持续，这意味着作为医疗服务的享有者同时也是税收的缴纳者，人们必须学会平衡地看待享有公共服务与分担税收责任的关系。
《健康经济学》这本书在谈到药物创新问题时强调了平衡药企开发利润与患者权益的重要性。而对于近年来医疗服务成本上升这一问题，本书作者指出，这种上涨很重要的动力在于技术变化。比如药物、医疗设备快速迭代创新导致的成本分摊；越来越多更高效率、更少创伤的医疗技术如腹腔镜手术、他汀类药物、心导管插入术等。而更多的保险，包括政府主持的医保、商业保险的采用，也诱发了相应的道德风险，使得医生、患者确实都有动力采用过度治疗，即使用不必要的新技术，用高阶次技术治疗低阶次疾病。
另外，因为医疗技术的进步，使得过去许多会造成患者死亡的疾病变得虽然无法彻底治愈，却可以让患者长期存活的慢性病，相应累积起来的后续治疗和护理费用就会十分可观。
在世界范围内，并不存在所谓的最优卫生政策。理想的、最优的卫生政策包含三项目标：医疗效率高，医疗服务可以几乎不花患者的钱，每个人都能得到充足的医疗服务。在具体的实践中，至少目前，没有一个国家和地区能同时很好地满足以上三项目标。
分别将上述三项目标中的一项列为最优先目标，就产生了三种典型的医疗卫生模式：贝弗里奇模式、俾斯麦模式和美国模式。贝弗里奇模式以威廉·贝弗里奇命名，主要在英国、加拿大、瑞典、澳大利亚等国实行。它包括三大特征：所有国民自动获得政府提供的保险，付款人仅为政府一方；政府运营医院和诊所，医护人员均为政府雇员；看病免费，牙科、眼科等少数特殊服务项目除外。贝弗里奇模式的显著特性就是公平性，但由此产生的最突出问题就是排队。
俾斯麦模式以德国历史上著名首相俾斯麦命名，主要存在于德国、日本、法国、瑞士、荷兰等国。它的重要特征是全部人口都有医疗保险，包括雇主发起的医保计划虽然名义上是私有的，但也要受政府监管；医保资金来源于税收；医院大多私营，但医疗服务价格由医院管理者、医生与政府协商制定。俾斯麦模式以管制医疗服务价格而著称，但也由此产生了所谓的“临床扭曲”现象，即价格部门工作人员和医生被医疗服务、器械、产品企业“俘获”，从而在部分临床服务价格制定中，使之高于其他服务的价格。
美国医疗模式的独特性在于，它是面向多数人的私人医疗保险与仅面向老年人和赤贫人群的政府补贴医疗保险的组合；美国不对医疗服务实施价格管制。美国公民因此支付的医疗服务价格，大大高于其他发达国家以及部分新兴市场国家，但排队等候时间更短。
《健康经济学》这本书还提及在老龄化程度加深的当下和未来，为了降低老龄化人口的医疗成本，减轻相关的医保负担和自负负担，就要改变慢性病治疗理念，更多的引入预防理念，强化生活方式干预，鼓励基层医院和社会服务机构推出旨在减缓或阻止慢性病病情加重的项目。
