织密保障网 商保医保合力“护航”百姓健康
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◎记者 韩宋辉
“我的孩子没有稳定的工作，在外打零工。这次治病，幸好有这个保险。”福建省永泰县丹云乡的吴阿姨近期见到上海证券报记者时哽咽着说道。
去年底，一场重病让吴阿姨原本困难的家庭雪上加霜。今年夏末，记者在福州市海峡妇女儿童活动中心见到了从丹云乡来到省城化疗的吴阿姨。她说，村里做女性“两癌”宣传时推荐她买的这份保险，给了她坚持长期治疗的信心。
记者近期在福建省福州市、莆田市等地调研获悉，当地政府部门正在深化与保险机构的合作，引导保险机构创新商业保险产品以提升百姓医疗保障水平，灵活引入保险机构经办医保服务机制，提高老百姓看病就医服务效率。商保医保双方合力，织密保障网，为守护百姓健康“添砖加瓦”。
妇联联手商保守护女性安康
位于福建省福州市永泰县东北部的丹云乡，是国家级生态乡镇。因当地农户主要靠种植青梅、李果为生，丹云乡素有中国“李梅之乡”的美誉。
吴阿姨便是李梅种植者之一，她和老伴一边种地，一边帮忙照看5个孙子——她的两个儿子忙着在省城打零工。
但2022年11月底，吴阿姨被确诊为子宫内膜癌。这让家庭陷入了困境。他们通过向亲戚朋友东拼西凑攒齐了手术费，但接下来长期化疗的费用却让一家人为难。
这时候，吴阿姨想起来，2021年12月底村里妇联做女性“两癌”宣传时，她响应妇联号召花200元投保了一份女性安康险。于是吴阿姨通过村妇联联系到保险公司，今年1月12日交齐理赔材料当天，她就拿到了8万元理赔金。
记者走访发现，像吴阿姨一样被女性安康险守护的女性还有很多。2010年，全国妇联联合中国人寿启动“两癌”保险保障计划。经过10余年的创新升级，如今的女性安康险是一项价格低廉、对女性高发癌症确诊即赔的商业保险，可以有效化解高发疾病带来的冲击。
福州市妇联主席彭锦华告诉记者，女性安康险是当地妇联做好“两癌”宣传的好抓手。除了号召适龄女性积极投保外，各级妇联还联合各级财政对特殊岗位和有困难的妇女捐赠保险，近3年来福州市各级财政、基金会等累计出资926.45万元，为困难女性捐赠女性安康险保额44.18亿元。
作为全国妇联牵头的一项惠民工程，女性安康险已在湖南、甘肃、广州等地广泛落地。中国人寿相关业务负责人告诉记者，2022年女性安康险为约1000万特定妇女人群提供1.26万亿元的保险保障，支付理赔金约4.9亿元。今年前5月，女性安康险已向546万特定妇女人群提供1.02万亿元保障，支付理赔金约2.5亿元。
医保服务窗开到家门口
女性安康险等商业保险的确提高了人们的保障额度，但让老百姓看病更容易、报销更快捷的是——政府部门引入灵活机制，对医保服务的不断完善和创新。
在福建省莆田市行政中心，记者看到，有10来个医保窗口开放给百姓办理业务。戴女士告诉记者，她家里的亲戚在上海看病，由于人在外地，在事先电话咨询好所需材料后，请她帮忙代办，一般5至7天她亲戚就能收到医保报销款。
医保业务通常都在医院办理，怎么搬到市政中心了呢？
记者在调研中获悉，原来为提高医保业务效率，莆田市政府自2015年11月开始，通过招标的方式将基本医保经办服务交由中国人寿莆田市分公司等保险机构办理。为进一步方便百姓办业务，莆田市政府又批准保险公司设立“城乡居民合作医疗服务中心”，在6个市县（区）行政服务中心、15个乡镇（街道）便民中心设置了医保服务窗口，把医保服务延伸到百姓家门口“最后一公里”，实现“一窗受理、集成服务”。
在莆田市镇海街道的医保服务窗口，市民翁阿姨告诉记者，她刚抱上孙子，来给孙子上医保。“我就住对面的楼，我60多岁了，没有精力跑来跑去。来这里办业务非常方便，之前我在这里办过报销，很快就拿到了报销款。”翁阿姨说。
不仅机制创新，莆田市医保部门还积极应用新技术。2022年，莆田市医保中心与中国人寿莆田市分公司合作开展医保零星报销案件智能审核系统试点项目，通过OCR技术，支持医疗费用清单由图像转换为数据文本，并智能匹配医保目录，极大缩减了医保服务窗口手工录入医疗费用清单的时间。
通过引入灵活的经办机制和技术创新，莆田市的医保服务效率大大提升。莆田市医保局局长郭荔花说，在保险公司的人力支持下，全市“城乡居民合作医疗服务中心”目前有200多人，大大减轻了政府部门的基本医保服务压力，而且群众办理医保业务不再受区域、医院限制，就近办理、周末也办理，真正实现了让百姓就医少跑路。
医保与商保衔接政策待进一步完善
国务院在《“十四五”全民医疗保障规划》（下称《规划》）中指出，要依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。
福建省的探索正是对《规划》的具体实践，以莆田市为例，当地已经构建起“基本医保+大病医保+商业保险”的多重医疗保障体系，大大减轻了百姓的医疗负担。
66岁的肖先生告诉记者，去年10月底他因食管胸中段恶性肿瘤入院，一个多月下来，总医疗费用接近40万元。其中，基本医保报销了9800多元，大病保险报销16万多元，政府部门指导保险机构推出的城市定制型商业医疗保险“惠闽宝”赔付10万多元，最终个人自付10多万元，相比过去仅靠政策性医保报销省去了不少开支。
这是我国医保领域政企合作助力构建多层次医疗保障体系的缩影。业内专家表示，在健康中国战略的指引下，我国正从国家、地方政府和社会企业等多个层面加快医疗保障体系完善步伐，努力提高老百姓在就医、健康方面的获得感。未来，我国还要在与基本医保体系衔接的商业健康保险上下功夫，理顺衔接机制，创新出更多满足老百姓多样化需求的保障产品。
以近年火遍全国的“惠民保”为例，对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示，当前“惠民保”存在产品及定位同质化、参保率不足、参保人群结构不良等问题，可以加强“惠民保”的政策支持力度，探索优化基本医保政策与“惠民保”政策之间的衔接，更好地发挥其在多层次医疗保障体系中间层的重要作用。
复旦大学上海医学院副院长朱同玉还建议，探索开发针对带病体人群的专属普惠险产品，比如聚焦我国发病率最高的癌症病种设计更具专病化的保障产品。同时，打通基本医保和商保数据，助力创新型商保产品的待遇设计、费用精算和风险控制，推动基本医保与商保的保障衔接。
