□王福重

  在我国社会保障体系中，最薄弱、满意度最低的，当属医疗。国人对医疗改革进展缓慢、“看病难”和“看病贵”的抱怨，没有随着医疗“改革”而纾解，反而越来越强烈。因此，俄罗斯全民免费医疗的消息，在国内激起强烈反响。一方面，是部分媒体和公众的羡慕，并趁机继续抱怨现行医疗制度的不公；另一方面，是部分专家和有关部门负责人，对免费医疗的批评和挖苦，认为免费医疗是天方夜谭式的忽悠，免费医疗必然生出大量的浪费。总之，中国决不可实行免费医疗。

  这种认识和指责，是相当武断、偏颇的，免费医疗的概念或许有不确的地方，但免费医疗不但是许多国家的现实，更重要的，还是医疗改革应有的方向。

  现在的核心问题，是对政府在医疗中的地位和作用的理解。稳妥地说，大部分疾病，都有传染性，也就是经济学中所谓的（负）外部性。如果一个人因传染而生病，是没理由和办法找传染者，要求其支付医疗费的。个人之间的交易即市场在此趋于无效。这时候，政府的作用就是必需的。

  政府提供医疗费，是解决外部性不可或缺的。极端自由派学者们，不同意这样做，但这并非主流意见。想必大家记得，2003年SARS流行期间，中国政府果断决定对感染者给予免费治疗，对阻断疾病传播，起了决定性的作用。

  有人说，世上没有免费午餐，如果医疗免费，谁提供医疗服务呢？看病、动手术、购买医疗设备，哪样不要钱？如果价格真是零，除了捐赠，谁会提供医疗服务呢？而捐赠显然是既不充分更不可靠的。

  这要区分两个概念，生产和供应。从经济学角度看，供应者是提供资费的，而生产者则是提供建造或者服务的。对免费医疗来说，正确的理解是，由政府财政付费给人看病，医院仅仅是“生产者”，提供服务，不必担心钱的事。政府的钱，来自全体民众的纳税，免费医疗不是无源之水，而是有充分保证的。所以，所谓免费医疗，就是国人熟悉的公费医疗。英国已实行多年的全民免费医疗，俄罗斯即将实施的免费医疗，包括我国公务员和事业单位人员享受的公费医疗，都是“免费医疗”。

  免费医疗，解决了看病贵的问题，但也带来看病难的弊端。因为名义价格是零，医疗需求在理论上是无限大的。所以，医院人满为患，医疗开支不堪重负，浪费惊人。而罹患重病的人，可能得不到及时救治等等。

  这些弊病，我们知道，英国人、俄罗斯人，甚至美国人，更心知肚明。但英国迄今仍没有放弃免费医疗的打算，还把其作为本国的骄傲向全世界展示（如伦敦奥运开幕式）。2010年，美国总统奥巴马，尽管面临共和党极大压力，还是争取通过了医改法案，即“平价医疗保险法案”，其核心是在2014年，把仍无医疗保险的4，100万美国人（约为美国人口的17%）纳入全民医保体系。需要说明，英国人不是没交钱，他们交税了，只是没有直接为看病付费，医疗费是用一般税收支付的。这跟美国人缴纳社会保障工薪税（用于支付养老医疗失业等费用）没本质区别。

  免费医疗，浪费肯定有，但除了解决外部性，政府做事，还要考虑公平、道德要求以及政治因素。

  所以，尽管有这样那样的弊病，但不实行免费医疗，危害可能更大，更不可收拾。何况，经过技术改进，浪费等问题是可以得到很大缓解的。如实行医院分级制度，小病首先在社区医院治，有必要才转入更高一级医院。对重症患者，优先看病等等。

  三十多年来我国的医疗体制改革，以2009年中央和国务院发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》为标志，可分为两个阶段。前一阶段的“改革”方向，让个人承担更多医疗费，取消农村合作医疗，现在看来错的，是放弃了政府在医疗中的作用，有人称之为“甩包袱”。2010年后，中央政府加大了医疗投入（几千亿之巨），并开始把基本医疗作为公共品向社会提供，并建立了基本药品制度。但医疗制度的基本安排，依然不合理，集中表现在制度分割，也就是依照人的身份设定医疗体系。机关公务员和部分事业单位，实行公费即免费医疗；企业实行医疗保险制度，职工交纳医疗保险费；农民则被纳入恢复了的农合制度。即使是企业和农村，制度表面是统一的，也还存在企业和地区之间待遇上的巨大差异。政府的投入基本被免费医疗和中心城市医疗机构所耗尽。虽然名义上鼓励民营资本办医疗事业，但实际执行中，受到各种掣肘，步履维艰。

  因此，我国医疗体制改革的基本方向，除了更加市场化，真正允许各种资金进入医疗领域，放开医生资源允许自由执业，就是统一五花八门的医疗制度，特别是取消公务员和事业单位的医疗特权，把所有人纳入医疗保障体系，实行基本医疗免费。因此，免费医疗不但要有，还必须成为医疗改革的基本方向。偏离了这个方向，就不是真正意义的改革。（作者系北京经济学者）